1. 개요
한자: Hormone治療일본어: ホルモン治療
영어: Hormone Replacement therapy; HRT
트랜스젠더가 원하는 2차 성징을 일으키는 호르몬 치료. 호르몬 대체 요법과 많이 겹친다.
2. 호르몬 치료의 본론
보다 정확하고 상세한 내용은 WPATH SOC 8판 참조. WPATH에서 무료로 배포하는 SOC 문서에서는 호르몬 대체 요법뿐만 아니라 수술, 정신건강 관리, 평생 건강관리 등 성별 정체성에 있어 시스젠더 중심 사회의 이분법적 성별 관념에 부합하지 못하는 환자들과 그들의 건강관리를 담당하는 보건의료전문가들을 위한 전반적인 건강관리 실무표준을 제시하고 있으므로 성전환 치료 전반에 걸쳐 관심이 있다면 일독을 추천한다. 여기에서 한국어판으로 읽어 볼 수 있다.2.1. MTF 호르몬 대체 요법
트랜스여성에게 남성호르몬을 억제하고[1] 여성호르몬을 투여하는 치료를 말한다. 트랜스남성에 대한 치료에 비해 효과가 천천히 나타나지만 생식능력에 미치는 영향은 훨씬 크다고 알려져 있다.[2]시작하면 사람에 따라 다르지만 유두 주변에 멍울이 잡히며 유선 조직이 발달하고, 남성형 탈모의 완화 및 개선, 여드름 증상 완화, 체모(쉽게 말해 수염, 다리털 등등) 성장 둔화, 성욕과 생식능력의 돌이키기 힘든 감퇴를 동반하는 일련의 화학적 거세가 이뤄진다.심지어 사람 잡는 피부염인 아토피마저도 개선되는데, 아들 아토피 치료한다고 십수년 넘게 온갖 발품을 팔던 부모들이 딸로 변해가는 과정을 보면서 허탈해할 정도다. 몸의 여러가지 변화 중에서 가장 먼저 본인과 타인에게 감지되는 변화인 이 피부 변화가 매우 극적이라, 피지분비가 줄어들다 못해 아예 지성 피부가 심한 건성으로 바뀌는 경우도 있다. 문제라면 단순히 피지가 줄어드는 선을 너무 넘어간다는 거. 심하던 아토피가 나아진다는 것도 정확히 말하자면 피부의 피지 분비가 급감하면서 '긁을 이유가 적어지는' 데에 기인한 것이지 아토피, 건선의 원흉인 자가면역반응이 둔해지는 것은 전혀 없다. HRT 시작 초기에는 몸이 호르몬 균형을 새로 맞추는 기간이므로 적당히 넘어가는 경우도 있지만 극건성 피부로 맞는 첫 가을이 다가오면 건조한 피부가 쩍쩍 갈라지고 각질이 일어나서 개선효과가 무의미해진다.
장기간 투여하면 체내 지방 축적이나 배치도 상당히 달라져서 얼굴도 동글동글해지고, 허벅지와 엉덩이에 지방이 많이 붙어 하체 라인이 달라지며, 근육이 있던 자리에도 물렁물렁한 살이 자리잡는다. 케이스에따라 다르지만 복용자들이 가장 기대하는 변화인 가슴 성장도 보통은, 적어도 물놀이에서 톱리스로 다니지 못 할 정도의 성장은 이뤄진다.
한국의 경우 주로 갱년기 여성들에게 쓰이는 에스트라디올데포 주사제[3]를 쓰며, 일본에서는
다이안느정처럼 하술할 남성호르몬 억제제와 함께 뭉쳐놓은 약도 있다. 외국에서는 살에다가 붙였다 뗐다 하는 패치형태도 가능하지만 아쉽게도 한국에서는 시행되지 않고 있다.
가슴 같은 부위에 바르는 연고 형태로 나오는 물건도 있지만 늘 같은 시간에 뭉치지 않게 손으로 골고루 일정량을 바르는 것이 번거로우나 자가주사에 비해 간편하고 경구에 비해 간 독성이 적다.
남성 호르몬 억제제, 일명 안티안드로겐의 종류가 은근히 다양하다. 크게는 스테로이드 성분의 두 가지 약이 대세에 있지만 전립선암 치료를 위해 여러 논-스테로이드 안티안드로겐이 합성되고 연구되다보니 그 결과물이 트랜스여성들에게도 처방되는 것이 일반적이며, 이들 대부분의 연구는 가공식품, 육류 위주의 식단 때문에 전립선암 환자가 많은 북미 지역의 주도로 이뤄지고 있다.
가장 흔히 쓰이는 약물 중 하나는 스피로노락톤, 약어로는 스피로(Spiro) 성분이 든 약제[5]로, 혈압을 내리는 효과가 있기 때문에 에스트로겐 투여로 혈압이 상승하는 경우 아주 적절한 혈압 조절 효과를 기대할 수 있다[6]. 또한 여성형 유방을 촉진하는 멋들어진 약효도 있다. 그러나 그 이면엔 너무도 치명적인 부작용 또한 존재하니, 바로 화장실을 자주 가야 한다는 것. 이 스피로는 탈모인들에게도 유명한 약[7]인데 이 성분의 정체가 뭐냐면, 똑같이 스테로이드 구조를 가진 물질인 테스토스테론의 생성을 억제함과 동시에 항이뇨 호르몬 알도스테론의 생성을 저해하는, 즉 이뇨제다. 또한 간에 대한 부담이 덜한 대신 (비)정기 혈액 검사에서 주시하는 혈중 칼륨 수치, 신장 기능 등 배설 기관의 상태에 따라서 못 먹기도 한다.
또한 털이 더 많이 나고 목소리가 낮아진다는 부작용이 보고되기도 하는데, 이는 에스트로겐 투약자에게는 다행히도 드문 편. 혈압이나 배설기관 관련해서 좀 예기치 못한 (부)작용이 있을 수 있기 때문에 국내 클리닉들은 대개 스피로의 고용량 처방은 꺼리는 편이나 외국에서는 인종적 차이 때문인지 세자릿수 단위로도 처방하곤 한다. 본질적으로 이뇨제이니만큼 건선 등의 피부염이 있는데 복용하는 경우 피부가 건조해지는 증상이 매우 심해질 수 있으므로 열심히 로션을 바르고 물배를 채우는 등 신경 쓸 게 많은 약이기도 하다.
또 하나 자주 쓰이는 것은 흔히 CA 또는 CPA라 불리는 시프로테론 아세테이트(Cyproterone Acetate), 시판명으로는 안드로쿨(Androcur)[8]. 이 약은 프로게스틴[9] 제제로, 하술할 프로베라와 달리 장기간 대량의 복용 사례가 쌓여오면서도 꽤 반응이 좋다. 안드로겐 수용체를 조져버리고 세포 내 테스토스테론 흡수를 막아 혈장 내 테스토스테론도 줄여버리는 안드로겐 대항제인 CPA는 역사와 전통을 자랑하는 전립선암 치료제로, 성범죄자의 화학적 거세에 쓰이는 약물이기도 하다.[10][11] 성전환 문서에도 소개되어 있는 극적인 성욕 감퇴와 발기부전, 정액 양 감소를 비롯한 성기능 저하가 약효의 백미로 그 정도는 스피로보다 더하다. 이를테면 사정 자체가 힘들어지고, 정액의 양도 줄어들고 색도 옅어지는 정도가 기타 억제제들에 비해서도 매우 독보적이다.
문제는 간독성이 꽤 심해서 지나치게 오랫동안 먹다간 간이 남아나질 않는다.
그리고 한국에서는 팔리는 카피약이 없어서 비싸다. 예를 들어 2016년 하반기 기준으로 살림의원에서 처방받고 인근 모 약국에서 구입하는 경우 스피락톤정 50mg가 28알 기준으로 12,720원인데 같은 양의 안드로쿨정 50mg은 32,350원에 달한다.[12] 거의 2만원에 가까운 이 차이면 해당 클리닉에서 주사 한 번을 더 맞을 수 있다. 이런 현상은 알닥톤 외에도 많이들 배리에이션이 있는 스피로와 달리 대한민국 식약처에게 허가를 받은 복제 약이 아직 없고 국내에 유통되는 물량도 전량 수입에 의존하는 것도 한 원인이다. 능력자들은 외국 사이트에서 시테론(Siterone) 같은 외제 제네릭 약을 대량으로 직구하는 경우도 있지만, 맘대로 지르기엔 현행법을 저촉할 위험이 높기도 하고 설령 문제없이 들여오더라도 되도록 의사한테 물어가면서 먹자. 이런걸 구할 때 구하더라도 상의도 없이 맘대로 먹으니까 의사들은 돈 없는 환자의 입장에서 해외직구가 저렴할 수 있음을 알면서도 께름칙하게 여기는 것이다! 오히려 소통이 잘 이뤄지지 않으면 의사의 공식 진료 기록에서 빠져서 문제가 될 수도 있다.
한편 성장판이 아직 열린 (주로 10대) 젊은 사람들에게는 처방이 곤란하며, 미국에서는 끝끝내 간독성을 문제삼은 FDA가 시프로테론 아세테이트의 시판을 막고 있다.[13] 이렇게 미국같이 CPA가 시판되지 않는 경우 대개 스피로를 먹는 것이 일반적이며, 이 두 가지 약이 가장 널리 쓰인다.
5알파환원효소 억제제[14]나 성선자극 호르몬 분비촉진 호르몬(Gonadotropin-releasing Hormone, GnRH) 아날로그를 투여하는 방법도 있으나 경구약으로는 없으며 무엇보다 엄청 비싸기 때문에 한국에서도 세계적으로도 검증된 바 있고 가성비도 괜찮은 스피로노락톤, 시프로테론 아세테이트 중에서 적절히 골라 쓰는 것이 권장되고 있다. 이 중 후자인 성선자극호르몬분비촉진호르몬, 줄임말로 GnRH를 막는 방법은 트랜스남녀 공히 쓰이는 방법[15]으로, 특히 2차성징이 본격화하지 않은 어린이들에게 원치 않는 2차 성징을 지연시키는[16] 효과를 낸다. 물론 나라에서 판매를 금지했거나 성장판이 안 닫힌 미성년자라서 주의가 필요하거나(CPA가 그 예) 기타 건강상 곤란한 경우는 하술할 프로제스틴 제제 복용으로 퉁치기도 하고 탈모 치료에 쓰이는 피나스테라이드나 전립선암 치료제 중 비스테로이드 성분인 플루타마이드, 바이칼루타마이드[17] 같은 약도 쓰는 등 갖가지 조합이 난무하지만 가장 흔하고 검증된 처방이 이렇다는 것.
한편, 프로베라라는 약도 있는데, 이건 좀 논란이 있다. 정확히 말하자면 CPA를 제외한 다른 프로게스틴을 MTF 트랜스젠더의 몸으로 먹어봤자 실효성이 있냐는 논란이며 프로베라가 그 중 가장 흔히 쓰이는 프로게스틴 약제일 뿐. 프로베라는 생리와 배란 주기 조절[18]에 쓰이는 황체 호르몬 성분인 합성 프로게스테론(정확히는 메드록시프로게스테론 아세테이트, MPA)을 함유하고 있다. 성욕이 바닥을 치다못해 24시간 현자타임을 겪게 만드는 안드로쿨 같은 약과 달리 성욕도 일정 정도 유지가 된다 카더라. 다만 이걸 고환을 절제한 트랜스여성들이 먹자 남성적인 외모 발현이 보고되는등 흉흉한 소문도 있다. 즉, 성욕이 조금 남는 것은 남성호르몬으로의 방향화 때문이 아니겠냐는 씁쓸한 추론이 가능하다. 이 때문에 국내 HRT 클리닉에서는 안드로쿨 등의 기존 억제제 복용자들에게 프로베라를 주면서 간이 멀쩡(?)하면서 남성호르몬 수치가 요동친다면 억제제 복용량도 같이 늘리기도 한다. 프로베라 먹기 전 안드로쿨 한 알 먹던 걸 두 알씩 먹는 식. 한편으로는 프로베라 복용시 에스트라디올 투약자의 유방암 발병률이 높아지거나 낮아진다는 주장도 있지만 애초에 트랜스여성의 유방암 발병률이 높다는 보고도 없고, 그 보고조차도 사실은 환자 추적조사가 체계적으로 이뤄지지 않아서 없는 것이 현실이기에 확증은 불가능하다. 이 프로베라는 보통 못해도 1년 이상의 장기 복용자들에게 추가되는 편인데, 2010년대 세계적 추세에 따르면 부작용이 심하고 독하긴 엄청 독한데 효과는 별 거 없다고 꺼리는 추세에 있다. 유선을 자극하여 팽창시킴으로써 유방 발달에 도움이 된다는 기존의 분석에도 다른 것들 먹었을 때랑 별반 다를 거 없는데 일부러 먹을 필요 없다는 등의 반론이 제기되고 있으며 [19] 무엇보다 이 프로게스테론 호르몬의 생애 주기상 수치 변동을 연구한 결과 성장기를 지나서야 수치가 높아지는 호르몬이기에 2차 성징이 아직 진행 중인 MTF 트랜스젠더(특히 HRT 초기)에겐 별 필요 없다는 주장도 있다. 일단 국내의 HRT 클리닉에서는 장기 복용자들에게는 의향을 물어봐가면서 병행하여 처방 또는 주사(데포 프로베라)하는 편. 외국에서는 이런 프로베라 복용시의 방향화라는 단점 때문에 듀파스톤(성분명 다이드로제스테론) 같은 '남성호르몬 대사 별로 없는' 대안이 처방되기도 하였는데, 2000년 이후로 생동일성 호르몬인 미분화프로게스테론 제제가 MPA의 대타로 각광받기 시작했다. 국내에서는 유트로게스탄연질캡슐100mg[20]이 여러 클리닉에서 처방되고 있다.
이외에 각종 피임약으로 호르몬 수치 조절을 시도하는 경우가 있으나 약의 성분조차 제대로 알지 못하는 약알못이 임의로 과다 복용하는 경우 몸에서 어떤 꼴이 날지는 아무도 모르니 몸이 아무리 맘에 안 들어도 절박할수록 의사 말이나 잘 듣는 것이 좋다. 이를테면 경구피임약이래서 무작정 먹어봤더니 에스트로겐보다 프로게스틴이 더 많이 들어있고 그게 남성호르몬으로 바뀌어서 먹으면 먹을수록 남성스러워진다면 처방을 받고 똑같은 데포를 똑같은 기간 똑같은 용량을 맞아도 사람에 따라 호르몬 수치는 너무 낮을 수도 있고 배란기 여성보다 높은 수준으로 심하게 높을 수도 있다. 또한 (비)정기 혈액 검사를 통해 예전에 몰래 구해서 내지는 다른 진단에 따른 처방을 받아서 먹은 피임약이나 억제제 때문에 이상한 결과가 나오는 경우도 있으므로 진단서 없이 몰래 구해서 임의로 복용하지도 말고, 혹시 (다른 이유로든) 복용을 했다면 의사에게 칼 같이 보고하는 것이 의사의 진료 계획 수립은 물론 본인의 건강에도 좋다. 더욱이 군미필자라면 언젠가 병무청에 제출할 의무기록을 생각해서라도 의사를 믿고 오래오래 진료기록을 쌓는 장기전을 준비하자.[21] [22]
한편으로, HRT를 하면서 더러 유즙, 쉽게 말해 젖[23]이 나오는 경우가 있다. 즉, 혈액검사에서 뇌하수체에서 나오는 유즙분비 호르몬인 프로락틴이 많이 분비되는 현상인데, 얼핏 보면 약효능이 잘 받는 증거니까 처음엔 좋아할 수도 있겠지만, 이게 좀 심하다면 의사한테 보고를 하자. 이런 걸 고프로락틴혈증이라 하는데, 이게 머릿속에서 프로락틴선종이라는 양성 종양이 자라는 징후일 수 있기 때문. 이 현상이 좀 오래 지속되어 커진 종양이 시야에 방해를 주는 등의 이상 징후가 관찰되면 의사는 일단 피를 뽑아 프로락틴 수치를 보고 심상치 않거든 일정 기간 동안 약이나 주사를 줄이거나 끊어보라 할 것이다. 보통은 시작한지 1년 내외의 치료 초기 트랜스여성들에겐 흔한 증상이고 알아서 멈춰준다고도 하지만 이게 오래오래 지속되고 심해져서 좋을 건 없다. 그러니까 젖 나오는게 신기하다고 기분 좋다고 막 주물러대지 말고[24] 의사를 찾아가자. 참고로 이스라엘의 한 연구에 따르면 보통 안드로겐 억제제로 스피로보다 CPA 제제를 투여했을 때 프로락틴 수치가 더 높아지는 경향은 있었다고. CPA 대신 스피로를 쓰는 북미에서도 프로락틴이 높은 트랜스여성이 스피로를 끊었더니 수치가 낮아지는 경우가 있다. (미국인의 경험담) 또한 갱년기 여성들을 대상으로 진행한 케이스 스터디에서 수없이 지적되어올 정도로 외부에서 투여하는 에스트로겐 역시 고프로락틴혈증의 원흉으로 거론되니만큼 에스트라디올 투여 용량을 조절하기도 한다. 에스트라디올 데포 주사를 예로 들면, 주사제를 2주에 한 번 맞다가 3주에 한 번 맞는 식으로 주기를 조절한다. 그리고 에스트라디올 투여, 안티안드로겐 복용과는 별개로 트랜스젠더의 삶이 원체 다크하다보니 정신과에서 양극성 장애, 우울장애 등을 이유로 각종 약물을 처방받아 복용하는 사람들은 항우울제 등의 여러 정신과 처방 약물이 프로락틴 분비의 증감에 영향을 끼칠 수 있으므로 신경을 써야 한다. 정신과 의사들은 전공이 전공이니만큼 복잡미묘(?)한 호르몬 대체 요법 약물에는 무신경한 편이라 HRT 주치의와 정신과 주치의 모두에게 상의를 하는 것이 좋다.
서역에는 이러한 유즙 분비 증상에 삘받아 자신의 모유를 갓난아기에게 수유하고 싶어하는 용자들도 있는데, 이를 위해 파트너의 출산 전부터 체계적인 약물 조절을 통해 모유 분비량을 늘리고 출산 직후부터 6주간의 수유에 성공한 사례가 있다. ### 여성신문 기사 물론 이는 수유부와 영아의 건강에 끼치는 영향에 관한 보다 철저한 검증이 필요하며, 그 검증이란 결국 수많은 트랜스여성들의 수유 시도와 영아들의 건강과 성장에 대한 중•장기적인 추적연구를 전제로 하는 것이므로 뉴스에 보도된 단 한 번의 사례만으로 설레발은 금물.
호르몬 대체 요법을 시작하면서는 트랜스여성들 역시 IBS를 겪거나 그 정도가 심해질 수 있다. 아닌게 아니라 갱년기 여성들도 HRT의 영향으로 비슷한 증상을 겪고, 트랜스남성들은 TRT를 시작하면서 해방(!)의 기쁨을 누리기까지 한다. HRT 전보다 확연히 심해진다면 에스트로겐이 유력한 제1원흉임에는 분명하다. 원래 IBS를 겪었거나 장 건강이 안 좋았던 사람이라면 HRT 시작하면서 장 건강에 대해서는 단단히 각오해야 할 것이다. 정 힘들면 에스트로겐 투여 용량을 줄이거나 주사 주기를 늘려보면서 뱃속이 잠잠해지는 선을 맞춰보는 것도 좋다. 뱃속이 난리법석인데 에스트로겐 수치가 많이 높다면, 그리고 그런 증상이 정체화도 하기 전부터 있었던 사람이라면 원래부터 에스트로겐 약빨이 잘 듣는 체질을 타고난 것이라 대장도 말썽을 피우던 것일 가능성도 있으므로 호르몬 요법에 있어서는 더욱 해볼 만하다.
경우에 따라서는 오히려 성별 위화감으로 인한 극심한 스트레스때문에 과민성 대장 증후군이 있었던 사람이 스트레스 원인이 해소되면서 오히려 증상이 완화되는 경우도 있다.
한편, 호르몬 대체 요법 시작 후 급속도로 지방이 쌓이는 경우가 있다. 비만까지는 가지 않더라도, 대부분의 경우 살이 찐다. 특히 성전환 전부터 어느정도 살집이 있는 체형을 갖고 있었다면 HRT를 시작한 후에도 운동하지 않고 옛날처럼 마구마구 먹는다면, 신체 대사량이 줄어들고 몸이 섭취한 열량을 지방으로 쌓아두면서 100% 찐다.
나중에는 정신건강은 둘째치고 성전환 수술을 비롯한 여러 마일스톤을 찍을 때마다 대책 없이 쌓인 뱃살이 차질을 빚을 수 있다. 그러니 운동하면서 테스토스테론 수치가 높아지지는 않을까 겁난다는 하찮은 걱정은 접어두고 유산소 위주로 열심히 운동을 하자.
한편, 위의 약들은 대부분 간에 부담을 주는 것 뿐만 아니라 심혈관계 질환이 자주 발생하는 등의 악영향을 주는 것으로 알려져 있다. 이는 하술할 FTM 트랜스젠더의 테스토스테론 제제들도 마찬가지로, 예로부터 근육강화제 같은 스테로이드 약물을 자주 복용했던 약쟁이 운동선수들이 심장마비로 훅 가는 등의 많은 사례가 나오며 많은 이들을 두렵게 하고 있다. 술과 담배를 끊고 몸에 좋은 음식을 많이 먹으며 적절히 운동을 하자.
2.1.1. 위험성, 금기사항
정맥혈전색전증(VTE), 담석증, 간효소수치 상승, 체중 증가, 고중성지방혈증의 위험성이 증가하는 것으로 알려져 있다. 또한 투여 약물의 종류나 투여 경로도 변수가 될 수 있어서, 경피투여시보다 경구투여시 심혈관질환의 위험성이 증가할 수 있으며, 같은 이유로 합성 호르몬 제제가 도태되고 천연 호르몬제 처방이 대세가 되었다. 고혈압, 뇌하수체 종양, 제2형 당뇨병의 위험성도 마찬가지로 체크해야 한다.이를 위해 진료 과정에서 혈액응고항진과 관련된 정맥혈전증 과거력, 에스트로겐 의존성 종양 병력, 말기 간질환 등의 요인을 평가해야 한다. 그리고 무엇보다 필요한 것은 금연으로, 안그래도 정맥혈전증 위험을 높이는 요인이 흡연인데 에스트로겐 투여까지 겹치면 매우 위험하다. 환자 입장에서는 트랜스포비아가 판을 치는 암담한 사회에서 담배 끊는게 보통 어려운 일이 아니겠지만, 혼자만의 의지로는 금연이 어렵다면 주치의에게 금연치료에 관련하여 문의해보는 것이 좋다.
2.1.2. 관련 문서
2.2. FTM 호르몬 대체 요법
트랜스남성에게 여성호르몬을 억제하고[25] 남성호르몬을 투여하는 치료를 말한다. HRT라는 말이 보통 갱년기 여성을 위한 호르몬 요법을 의미하는 경우가 디폴트로 여겨지는 경향이 있어서 TRT(Testosterone Replacement Therapy)라는 말로 따로 부르기도 한다.2.2.1. 약효
트랜스여성에 대한 치료에 비해 효과가 빨리 나타난다. 투약을 시작하면 오래 지나지 않아 변성기[26]가 시작되며, 수염도 나기 시작한다. 똑같이 운동을 하더라도 전보다 근육이 더 잘 만들어진다. 그리고 생리가 대부분의 경우 멈추며(!)[27] 가슴도 아주 조금 작아진다.[28]그러나 남성호르몬의 숙명과도 같은 여드름, 탈모라는 안타까운 부작용도 있다. 심지어는 건선이나 아토피성 피부염이 잠잠하다가 극도로 악화하는 경우도 있다. 아토피로 고생했던 몸으로 주사 한두 번 맞고 전보다도 더욱 박박박 긁다가 질려버리는 일이 있을 정도.[29] 한편으로는 질 환경에 있어서도 상당한 변화가 있다. 생리가 금방 끊기는 점은 환호할만한 부분이라 많이들 알려져 있지만, 질 내부가 매우 건조해지고 냄새가 크게 바뀐다.
또한 호르몬 투여 기간이 길어질수록 질 위축 현상이 심해지는데, 이로 인해 자궁적출 수술 시 복부 절개 없이 질강만을 통해 빼내는 수술법이 다소 위험해지기도 한다. 다행히 이제는 개복 없이 배꼽 주위에 구멍 1~3개만 뚫으면 되는 복강경이 대세이지만, 회복 후에도 질 삽입성교를 시도하면 여러모로 애로사항이 많은 것이 사실. 이 문제는 트랜스남성이 게이 씬에서 조금씩 배척당하는 이유[30] 중 하나이기도 하다.
질만 위축되는 것이 아니라, 호르몬을 장기간 투여할 시 자궁암, 유방암 등 소위 '여성암' 이 발병할 우려가 높아진다. 물론 극초기에 발견해서 보험 적용받고 수술했다는 용자도 있지만, 조금이라도 발견이 늦으면 평생 호르몬을 못 맞는다. 그러므로 호르몬 투여 기간을 너무 질질 끌지 말고 최대한 빠르게 수술을 받자.
또한 성교에 있어서도 주의해야 하는데 호르몬을 진행하더라도 가임일 확률이 높다. 호르몬 진행 중에도 배란이 계속되는 사례도 있으며, 호르몬으로 배란이 억눌렸다고 하더라도 조금만 중단하면 바로 돌아올 뿐더러, 주기도 뒤죽박죽이 되어 더욱 임신의 위험이 커진다. 꼭 콘돔을 사용하자.
2.2.2. 투여법
2.2.2.1. 주사
한국에서 흔히 쓰이는 주사제로는 예나스테론, 네비도가 있다.예나스테론[32]은 남성호르몬 주사제 중 저렴한 편(에스트라디올데포보다 조금 비싼 수준)이고 2~4주 간격으로 맞지만, 변화가 네비도보다 더 빠르게 진행되고, 일단 끊으면 빨리 돌아올 수 있다.[33] 호르몬 수치를 검사하고 조절하는 데 있어서도 예나가 용이하기도 한다.
반면 네비도[34]의 경우 효과가 매우 강력하고 오래 가서
보통 처음 주사 맞는 사람들한텐 잘 안 주는 주사이긴 하나 자주 맞기 싫다는 사람한테는 그냥 처방이 나오기도 하는 듯. 1회 주사 용량이 10mg에 그치는 에스트라디올 데포가 주사 좀 놔본 간호사 기준으로 길어야 10초~20초 내에 끝나는 데 비하면 기가 질릴 정도의 주사 시간을 자랑하며 주사를 맞으면 마비 비슷한 증상을 겪는 일도 있다. 때문에 서서/앉아서 잠깐 어깨나 엉덩이만 노출하면 되고, 자가주사로 맞는 사례도 흔한 트랜스여성들과 달리, 네비도를 투여하는 트랜스남성들은 아예 눕거나 엎드려서 3분 이상의 긴 시간 동안 하늘이 노래지는(...) 경험을 한다. 너무 아파서 한번에 다 못 맞고 양쪽 엉덩이에 반씩 나눠서 맞기도 한다. 효능이고 용량이고 장난이 아니라서 무턱대고 앰풀만 줬다간 아나볼릭 스테로이드 암시장에 흘러들어가는 경우도 많다보니[36], 그리고 선량한(?) 트랜스남성들이 맨정신으로 자가주사를 하기도 힘들다보니(...) 그냥 1년에 몇 번[37] 클리닉에 찾아가서 맞는 경우가 대부분.
위의 주사제들은 의사의 처방에 따라 복용할 경우 약효도 빠르고 생식능력에 끼치는 악영향도 MTF HRT 약제보다 덜한 등 여러모로 장점이 있으나, 기본적으로 비싼 편이기도 하거니와 해외에 드나들면서 갖고 다니기 힘들다는 문제가 있다. 근육 강화 용도 등의 여러 악용사례가 많으며 암시장에서 꽤 고가에 팔리기 때문에 세관 단속에 잘못 걸리면 오해를 사기 십상. 혹시 해외에 챙겨가거나 국내에 반입한다면, 꼭 정신과 진단서 사본, 처방전 사본 등 처방받은 의약품임을 증명할 서류를 챙기자.
2.2.2.2. 경구약
경구약 투여는 잘 사용되지 않는다. 간을 거치기 때문에 약빨이 떨어지고 간수치가 오르기 때문이다.2.2.2.3. 겔 혹은 크림
겔 혹은 크림 형태로도 투여할 수 있다. 한국에서는 토스트렉스겔 2%가 흔히 처방된다.피부를 통해 직접 흡수되기 때문에 간독성이 없고, 용량 조절이 가능하다. 또한 주사보다 일 평균 호르몬 농도를 일정하게 유지할 수 있어서, 변성기 등의 변화도 안정적이게 오는 편이다. 이 때문에, 노래하고 싶은 사람들에게는 이 형태를 강력 추천한다.[38]
그러나 매일 일정한 양을 일정한 부위에[39] 건조한 상태에서 발라야 하고 바른 부위를 다른 사람, 특히 여성이나 소아와 접촉하면 안 되는 등의 단점이 있다.
2.2.3. 여담
한편으론 이걸로도 충분치 않다(!)거나 의사 처방을 받기 힘들다며TRT와 직접적으로는 무관하나 TRT를 비롯한 의료적 성전환을 시작하기 전에 월경을 도저히 못 견디겠다고 경구피임약을 휴약기간 등을 무시한 채 무한정 복용하는 경우가 있는데, 일부 트랜스여성이 피임약 함부로 먹다 건강 해치는 것과 마찬가지로 유익한 행태는 아니다. 정 계속 필요하다면 약국에서 아무거나 사먹지 말고 산부인과 의사에게 생리를 도저히 못 견디겠다는 처지를 알린 후 (꼭 커밍아웃을 하라는 말이 아니다) 전문의약품으로 지정되어있지만 부작용이 덜한 4세대 피임약을 처방받아 복용하는 것이 좋다. 본격적으로 TRT를 시작하지 않은 이들도 이 문제 때문에 자궁적출을 고민하고 실행하곤 하지만 당장의 사정으로 인해 피임약에 의존할 수밖에 없다면, 부디 규칙적인 운동과 식습관, 정신건강 관리를 게을리하지 말고 해방의 그 날까지 건강하게 살아남자.
성전환을 미루어야만 하는 경우, 혹은 젠더퀴어로서 월경을 견디기 어려우나 너무 많은 남성화를 원하지는 않는 경우, 미레나 또는 임플라논 등의 피임 시술을 받는 경우도 있다. 이 경우 호르몬 투여 전 의사에게 보고해두자.
2.2.4. 위험성, 금기사항
적혈구증가증이 첫째로 위험하고, 체중 증가, 여드름, 남성형 탈모, 수면무호흡증 등의 위험성이 증가한다. 또한 간효소수치가 상승하거나 고지질혈증의 위험이 증가할 수 있으며, 심혈관 질환, 고혈압, 자궁암, 제2형 당뇨병의 위험 또한 증가할 수 있다. 그리고 테스토스테론을 투여하면서는 정신장애를 가진 이들은 매우 불안정한 상태에 이를 수 있으므로 주치의 뿐만 아니라 정신과 전문의나 심리전문가의 입장에서도 내담자가 TRT를 시행 중임을 반드시 염두에 두어야 한다.또한 임신 중이거나 불안정 관상동맥질환이 있는 경우, 그리고 원래부터 적혈구증가증이 있는 경우 TRT 시작 이전 치료가 필요하다. 그리고 테스토스테론이 체내에서 에스트로겐으로 방향화하면 난소암, 자궁내막암 등 에스트로겐 의존성 암 병력이 있는 이들은 위험도가 높아지기에 종양의학 전문의와의 사전 자문이 요구된다. 이처럼 FTM은 TRT로 인해 악화할 가능성이 있는 동반 질환을 사전에 다스려야 한다는 점이 중요하다.
한편으로, FTM들은 다낭성 난소 증후군(PCOS)을 원래부터 앓고 있는 비율이 시스젠더 여성들보다 높다는 것이 알려져 있다. 이것의 원인은 다낭성 난소 증후군의 원인이 제대로 규명되지 않았기에 마찬가지로 불명이며, 생애에 있어 정체성 발달과도 무관하거나 무관치 않을 수도 있다. 허나 다낭성 난소 증후군이 있는 FTM들은 TRT 과정에서 당뇨, 심장질환, 고혈압, 난소암, 자궁내막암의 위험이 매우 높아진다는 점을 반드시 상기해야 한다.[41]
2.2.5. 관련 문서
2.3. 소아•청소년 HRT
성전환 의료에서도 상대적으로 아직 연구가 덜 된 분야이나 이 역시 의외로 기존의 성조숙증 연구와 맥락이 닿는 분야다. 그럼에도 국내 소아내분비학 전문의들은 성소수자 인식의 미약함으로 인해 이 쪽에는 아직 관심이 크지 않은 편.2.3.1. 소개
젠더 디스포리아를 겪는 아이들은 첫 생리가 시작되면, 처음 몽정을 하면, 가슴에 몽우리가 잡히면, 목소리가 낮고 굵어지면 이루 말할 수 없는 패닉에 빠진다. 사실 어릴 적부터 자기는 남/녀로 생긴 것과 달리 멘탈만은 여/남이라고 아무리 강변해도 부모의 ''어릴 때는 한번쯤 그러는거야", "저러다 철 들겠지" 같은 무심하기만 한 시선에 몸의 변화는 자연스러운 것이라 여겨져 방치되곤 한다. 트랜스젠더 아이들의 디스포리아는 그렇게 사춘기를 지나며 심해지고, 우울증 등의 다른 문제가 따라붙고, 결과적으로 트랜스젠더 아이들의 10대 시절은 성인이 되어 힘들게 의료적 성전환을 시작하더라도 절대 잊고만 싶은 시절로 기억에 남아 평생을 괴롭히게 된다. 특히 10대 때 성장기에 맞춰 진행된 몸의 변화는 많은 부분이 외과적 수술이 없이는, 또는 외과적 수술을 하더라도 되돌리기 힘든 요소가 많기에 더 큰 문제.그러나 인사이트가 있는 부모와 보호자를 만나면 다른 삶이 일찍 시작될 수 있다. 근데 그런 부모가 너무 없다. 세상에 자식 이기는 부모 없음을 남들보다 조금 일찍 깨달은 부모는 아이의 행복한 삶을 위해 많아야 유치원생, 초등 저학년 나이임에도 아이에게 원하는 복장과 사회생활을 허락한다. 이렇게 사회적 성전환(Social Transition)이 시작된다. 이런 사회적 성전환 역시 힘들기는 마찬가지지만, 학교에서 영 적응이 힘들면 홈스쿨링이나 소아 트랜스젠더 집단 상담 프로그램[42]을 통해서라도 자신이 원하는 젠더로서의 사회생활을 차근차근 연습시킨다.
이렇게 사회적 성전환을 하다가도 언젠가는 2차 성징이 시작된다. 몸은 원래부터 어쩔 수 없이 그렇게 만들어졌다. 허나 이 꼴을 견딜 수는 없기에 꺼내드는 물건이 위에서도 언급된 GnRH 길항제. 이 약은 성장기의 아이에게 투여할 경우 사춘기를 지연시킨다. 바로 성조숙증 클리닉에서 언급되는 그 약이다. (트랜스젠더 HRT라는 게 의외로 비성소수자 의료와 별다를 거 없다.) GnRH(성선 자극 호르몬)는 뇌하수체에서 분비되어 정소, 난소의 성 호르몬 생산을 부추기는 역할을 하는데, 이것과 비슷하게 만들어졌지만 실제로는 성 호르몬 생산을 부추기는 효과는 전혀 없는, 즉 페이크 호르몬이다. 이게 몸에 들어오면 몸이 항상성 유지를 위해 GnRH를 그만 만드는데, 그 덕에 진퉁 GnRH가 하는 작용이 몸에 나타나지 않아서 2차 성징이 중단된다. 이는 보통 성조숙증 환아들처럼 막 2차 성징이 시작된 시기의 트랜스젠더 아이들에게 투여된다.
허나, 영영 이렇게 살 수도 없다. 성 호르몬이 없이 그냥 무한정 키만 커지면, 속 빈 강정처럼 골밀도도 부족해지고 다른 부분의 성장에 있어서도 좋지 않다. 남들은 막 수염 나고 가슴 커지는 시기에 몇 년은 중성적인 외모로 더 버틸 수 있지만, 10대 중반에는 2차 성징을 시작해야 한다. 그간 사회적 성전환을 통해 자신이 원하는 성으로서의 삶을 살아온 아이들은 의사와 부모의 설득으로 앞으로의 삶을 결정하게 된다. 해당 나이대에 자신의 젠더로 살아가는데 약이나 주사 없어도 살 만 하겠다 결정하면, 또는 커서 꼭 아이를 낳고 싶다면 몸에 원래 있던 정소와 난소가 일을 하게끔 호르몬 치료를 중단하지만, 생리가 시작되고 가슴이 커지는 것을, 수염이 자라고 변성기가 시작되는 걸 상상도 못할 정도로 견딜 수 없거든 10대 중반부터 테스토스테론, 에스트로겐 투여를 시작한다. 이렇게 2차 성징이 진행되지 않은 몸으로 의료적 성전환(Medical Transition)을 시작한다. 그렇게 트랜스젠더 아이들은 조금 늦게나마 자신이 원하는 2차 성징을 시작하고, 이것저것 하고 싶은 수술을 준비한다.
2.3.2. 문제점?
성별 정체성 때문에 고통을 호소하는 아이의 울음을 진지하게 들어줄 만한 개념 있는 부모가 너무 없다. 이건 다 큰 어른들도 가족에게 인정받기 힘든 문제인데 10살도 안된 어린이들이 트랜스젠더라는 말조차 모르는 채로 나는 남자가 되고 싶다, 여자가 되고 싶다고 외쳐봤자 트랜스젠더에 대한 인식이 너무도 미약한 사회에서 진지하게 인식될 수가 있을까. 심지어 SBS의 TV 프로그램 < 영재 발굴단>에서 '다섯살 영어영재'로 소개된 아이 ###가 '남자가 되고 싶다'고 방송에서 일관적으로 외치고 방송 후반부에서도 치마 입기를 싫어하는 기색을 여실히 드러내는데도 부모나 상담전문가나 '애 잘 보듬어가며 키우면 남자된다는 말은 그치겠지' 하는 태도로만 일관하며 아이의 성별 정체성에 있어서는 전혀 물음표를 달지도 않을 정도[43]로 이 사회의 트랜스젠더에 대한 인식은 너무나 미약하다. 그리고 이런 부모들도 있다. 부모로서 어떻게 해야 할지 몰라서 아이의 삶에 개입하지 않는 '중립'을 지킨답시고 아무 조치를 하지 않는 경우인데, 부동산 투자에 있어 중립이란 무주택 포지션이 아닌 1주택 보유임을 생각하자. 청소년 트랜스젠더 건강권 및 신체 자기결정권에 있어 중립인 상태는 젠더 디스포리아로부터 항구적으로 해방된 삶이지 우물쭈물하는 부모에 의해 대책없이 방치되어 살고 싶지 않은 몸으로 자라나는 비참한 삶이 아니다.그리고 어린이에게 제대로 성교육을 시킬 만한 사회적/윤리적 환경이 미약하다는 문제도 있다. 학교에서 동성애를 가르치면 안된다는 목소리를 높이고 있으니 성소수자에 관한 교육은 언감생심. 더욱이 아이가 자유의지로 요구하는 성전환 치료임에도 이것을 허락하는 것을 아동 학대라고 주장하는 이들도 있다. 위에서도 언급했듯이 사춘기 억제제를 투여해서 2차 성징을 늦추고 심사숙고한다고 했지 성별간 교차 HRT(Cross-Sex HRT)를 무조건 강요하고 조장한다고 한 것이 아님에도 그런 소리가 나온다. 성조숙증 치료하는 부모들이 아동학대범은 아니잖은가? 오히려 열 살도 안된 애가 수염 나고 생리하면 발 동동 구르고 병원 끌고 가는 건 부모들이 아니었던가? 멀쩡한 아이를 강제로 불임화하면 안 된다고 반대하는 경우도 있지만, 어차피 그런 것은 10대 초반에 교차 HRT를 시작하기 전에 충분히 가르치게 마련이다. 트랜스젠더인 아이에게(비단 트랜스젠더뿐만이 아닌 시스젠더인 아이한테도) 그 나이가 되도록 그런 상식도 똑바로 가르치지 않으면 그거야말로 성교육 잘못 하는 것이다.
한편 의료적 한계가 지적되기도 한다. 예를 들면, MTF 성전환 수술 중 음경과 고환의 피부를 써먹는 피부 반전식 질 성형술의 경우 피부의 양이 충분치 않으면 수술이 힘들어지는데 10대에 고환이 충분히 성장하질 못해서 질을 형성할만한 피부가 부족하다거나 하는 문제. (미국 트랜스젠더 운동가 재즈 제닝스의 케이스를 예로 들며 어린이 HRT를 반대하는 글)[44] 성전환 수술 문서에 링크가 소개된 복강경을 이용한 결장 이식 질 성형 수술 영상 속 환자 역시 10대부터 사춘기를 지연하는 약물을 투여받으며 음경과 고환이 충분히 성장하지 못하여 피부 수술이 아닌 결장 수술을 결정한 사례이다. 또한 수술 방법 등의 문제가 아니더라도, 어린아이들의 정소/난소가 교차 HRT에 일찍부터 노출되더라도 내분비계, 심혈관계 등에 따르는 위험이 성인들이 겪는 정도에 비해 심해질 우려는 없는가 하는 염려도 있다.
이 문제를 연구하는 소아청소년과 전문의나 연구인력이 드물다는 문제도 있다. 성인 트랜스젠더들도 동네 비뇨기과 산부인과 갈 때마다 성별 때문에 눈치를 보는 판에 소아과 갈만한 아이가 산부인과에 드나들기는 더 어려움에도 가장 문턱이 낮은 소아청소년과에서는 이런 진료를 하지 않으니... 이런 소아 트랜스젠더의 HRT 이슈를 한국 언론에 최초로 소개한 사람은
2.4. 필터니들
경구약 복용자라면 상관없겠지만, 주사를 맞는 사람이라면 이것도 선택지가 있다. 호르몬 주사제는 기본적으로 근육주사다. 앰풀에 들어있는 약물을 주사기로 옮기면서 앰풀의 눈에 보이지도 않는 미세한 유리조각이 섞여들어가는 경우가 간혹 있는데, 이게 주사를 놓으면서 문제를 일으키는 경우가 있다. 이를 막기 위해 등판하는 물건이 바로 필터니들로, 바늘의 내부 구조가 유리조각이 섞여들어갈 염려가 없도록 거르는 형태로 만들어졌다. 이는 큰 병원에서는 요청하는 경우 그럭저럭 쓸 수 있는데, 의료기구를 다양하게 구비해놓지는 않는 일선 동네 의원에서 주사를 맞거나 아예 자가주사를 하는 경우가 문제. 특히 자가주사를 하는 경우 주사를 잘못 놔서 탈이 나는 경우가 많은데 이 과정에서 유리조각까지 문제가 되면 심히 난감하기에 트랜스젠더 커뮤니티에서는 특정 클리닉에서 필터니들을 쓰는지에 대해서도 제보를 주고받는 경우가 많다.맞는 입장에서는 제대로 맞는다면 별반 다를 것을 못 느낄 것이고 더 안전하면 안전했지 위험할 것도 없지만, 주사 놓는 간호사 입장에서는 안그래도 빨아들이기 힘든 약인데 이상하게 생겨먹은 바늘로는 더 힘들어서 환자 요청이 없으면 다루기 짜증나는 물건이란다(...) 아무래도
2.5. 앰풀 보관
자가주사를 하는 사람들은 앰풀 보관에도 신경써야 한다. 지시사항대로 하지 않고 아무렇게나 방치해놓으면 변질되는 수가 있다. 의료인이라면 지시사항 보고 제대로 할 줄 알겠지만 귀차니즘에 찌든 초짜라면... 그냥 병원 가자(...).2.6. 설하투여
경구약 형태로 나오는 프로기노바정 같은 약들은 대개 목구멍으로 물이랑 같이 넘기곤 한다. 그러나 삼켜서 투여할 시, 한 번 대사를 거치기 때문에 약빨이 생각만큼 안 듣기도 하고 간은 고통받는다. 이런 문제 때문에 제안되는 방식이 설하투여(sublingual administration)용 약을 혓바닥 밑으로 집어넣는 방식으로, 이렇게 하면 구강점막을 통해 혈관으로 직접 들어가는지라 약의 유효성분이 위장이나 간에서 처음부터 파괴될 일이 없기에[46] 약효가 기존의 경구 투여 방식에 비해 떨어지지 않고 간독성 우려도 현저히 줄어드는 장점이 있다. 설하투여 방식의 특성상, 해독을 반드시 거쳐야만 하는 위험한 약들을 이렇게 먹다간 큰일나지만, 설하투여용으로 잘녹기 쉽게 만들어진 에스트라디올반수화물(estradiol hemihydrate) 등을 의사와 한번쯤 얘기해보자. 외국에서는 예로부터 에스트라디올미분화(반수화)물 등의 설하투여는 간을 피하는 것 하나만으로도 충분한 메리트가 있다고 평가하는 편인데, 일부 안티안드로겐에 대해서는 오히려 설하투여시 몸으로의 흡수가 과도해져서 결과적으로 과잉복용이나 마찬가지 아니냐는 우려가 제기되기도 한다. 그러므로 꼭 의사한테 물어보고 시도하자.다만, 약 성분이 입에서 빨리 녹을 수 있는 설하투여용 이어야 한다. 일반 약물은 느낌상(?) 녹는 것 처럼보여도 애초에 분자단위에서는 잘 녹지못해 설하 혈관으로 흡수되지 못하니까. 그리고 맛은... 알아서 하자.
2.7. 병원
의사윤리지침 제1장 5조(공정한 의료 제공)
1) 의사는 의료가 모든 사람에게 공정하게 제공될 수 있도록 최선의 노력을 기울여야 한다.
2) 의사는 환자의 인종과 민족, 나이와 성별, 직업과 직위, 경제상태, 사상과 종교, 사회적 평판 등을 이유로 의료에 차별을 두어서는 안된다.
3) 의사는 진료 순위를 결정하거나 의료자원을 배분할 때 의학적 기준 이외에 정치적·경제적·사회적 조건 등을 고려하여서는 안 된다.
1) 의사는 의료가 모든 사람에게 공정하게 제공될 수 있도록 최선의 노력을 기울여야 한다.
2) 의사는 환자의 인종과 민족, 나이와 성별, 직업과 직위, 경제상태, 사상과 종교, 사회적 평판 등을 이유로 의료에 차별을 두어서는 안된다.
3) 의사는 진료 순위를 결정하거나 의료자원을 배분할 때 의학적 기준 이외에 정치적·경제적·사회적 조건 등을 고려하여서는 안 된다.
가만 생각해보면 거의 모든 산부인과, 비뇨기과에서 쉽게 처방받을 수 있을 것만 같지만... 정말 그렇다면 트랜스젠더들이 고생할 이유도 없을 것이다.
왜냐하면 트랜스젠더(특히 MTF)의 HRT에 쓰이는 약물은 주사뿐만 아니라 의사의 처방을 받아 구입해야 하는 전문의약품이 대부분인데 약사들도 그 약들의 용도를 잘 알기 때문에 "이 병원에서만 특이한 처방전이 들어온다", "이 병원에서만 주민등록번호가 비범한 사람들이 자주 온다"는 의사를 대상으로 하는 트랜스포빅 루머가 퍼진다. 약사들 사이에 안 좋은 소문이 퍼지면 극단적으로는 환자들에게까지 퍼지고... 이하생략. 거기에 일부 약제들은 동네 약국에서 취급조차 않는 경우가 많아서 HRT를 시작하려는 의사들은 약국을 돌아다니며 "이 약을 꾸준히 처방할 테니 많이 준비해주세요, 왜냐하면 환자 중에......" 라고 부탁하는 경우가 비일비재하다. 의사 스스로도 이 문제를 걱정하기에, 일단 약국 한 곳을 섭외해 놓으면 다른 곳에는 일절 알리지 않으며 트랜스젠더 방문객에겐 이 약을 받으려면 꼭 지정된 약국으로만 가라는 신신당부를 한다. 이런 이유로 가끔 재밌는 광경이 벌어지는데, 지정받은 약국에서 줄이 길어져서 차례로 약을 받아가다보면 슬금슬금 서로 눈치를 보다가 약사와 단 둘이서 있으면 "저 약 어때요? 많이들 먹어요?" 같은 질문이 오간다.
한편, 약국 입장에서는 약을 '많이' 준비해야 한다는 점이 중요하다. 동네 약국에서 그런 약을 유독 많이 구비해 놓을 일은 드물기 때문에 이걸 많이 쌓아놓고(?) 파는 곳이 하나쯤은 필요하다. 그 사정을 설명하는게 의사 입장에선 난처한데, 그런 사정을 의사와의 연락 없이도 직/간접적으로 간파한 약국에서는 약의 발주를 대량으로 늘리게 된다. 이때 성립하는 개념이 규모의 경제. 약을 많이 질러놓을수록 매입원가가 저렴해진다! 참고로 이런 약물 가격 문제는 원내 처방의 경우도 마찬가지로, 위에서 소개한 네비도 주사제가 유독 순천향대학교 서울병원에서 저렴한 이유도, 3차 의료기관답게 일개 의원이 범접할 수 없을 만큼 많이많이 구매해 놓다 보니, 매입 시의 원가를 낮추는 데에도 유리하기 때문이다. 또한 환자 입장에서도 규모의 경제는 성립한다. 반년, 1년 이상 진료를 착실히 받으면서 한번에 약을 처방받는 양을 늘려보자. 암거래 우려가 있어도 평소에 약 밀리지 않으며 착실히 의사 지시대로 복용을 해왔다면 1회 복용량에 변화가 없을지라도 1회에 처방받는 양을 얼마든지 몇 달 분량 혹은 그 이상으로까지 늘릴 수 있는데, 이전까지의 약값과 비교해보면 놀라울 것이다. 그 비싼 안드로쿨도 1회 처방량을 늘리다보면 1정당 가격을 몇백원 선 이하로 낮출 수 있을 정도. 허나 이런 대량 처방을 감당해낼 만한 '동네 약국'이 그다지 흔하지는 않다.
이런 성소수자 대상 HRT를 시행하는 클리닉이 적은 것은 의사들부터가 이 연구에 관심이 없어서이기도 하다.
공부 좀 하고 여러 군데 찾아다니며 배우면
이 문제는 특히 지방에 거주하여 인터넷으로도 지역별 정보를 찾기 힘든 트랜스젠더들이 특히 난처해하는 문제라서, 서울이나 지역별 대학병원의
살림의원(서울 은평구), 국립중앙의료원[51](서울 중구), 은혜산부인과[52](서울 강남구), 마포의료생협 무지개의원(서울 마포구), 민들레의료복지사회적협동조합(대전 대덕구), 순천향대학교서울병원[53](서울 용산구), 고려대학교 서울병원[54](서울 성북구), 동아대학교병원(부산 서구), 갑산부인과(부산 부산진구) 등이 유명하다. 코헨의원, 예쁜미인성형외과, 세인트비뇨기과 등 전부/일부 성전환 수술을 시행하는 병원들 역시 호르몬을 처방하기도 하나 해당 병원에서 수술을 다 하겠다고 마음먹지 않는 경우 호르몬만 처방받을 클리닉을 따로 지정해서 다니는 경우도 많다. 한편 서로 근거리에 있는 클리닉들은 주사제가 떨어지는 등의 이유로 진료에 차질이 생기는 경우 혈액검사지에 직인을 찍어서 서로에게 보내버리는 등의 연계도 이뤄진다.
2.8. 기타
호르몬제 역시 기본적으로 태아에게 영향을 끼칠 수 있는 스테로이드라서 HRT 중에는 헌혈이 금지된다는 소리가[55] 있지만 투약하는 약물의 종류에 따라 다를 수 있고 그것도 바뀔 수 있다. 혈액원에 간 트랜스남성이 호르몬 요법을 받지만 문제없이 헌혈한 사례도 있다. 해당영상탈동성애 운동권 같은 막나가는 혐오세력에서 '동성애를 치유한다'는 미명 하에 멀쩡한 사람을 잡아서 강제로 HRT를 자행하기도 한다. 일종의 '충격' 요법이라나. 문제는 이 족속들이 성적 지향과 성 정체성이 엄연히 다른 것임을 인지하지 못하는/않는 경우가 적지 않아서 조금은 웃픈(...) 일이 벌어지기도 한다. ' 치마나 입고 다니던 게이'한테 여성호르몬의 따끔함을 보여주어 다시는 동성애를 못 하게 만들려고 했더니 오히려 더 활짝 웃고 다니더라, ' 머리도 빡빡 밀고 운동이나 하며 사내새끼처럼 굴던 딸'에게 남성호르몬의 끔찍함
[1]
안드로쿨 등을 복용하는 경우가 많지만 서양인에 대한 처방 기준이기 때문에, 에스트라디올 주사만 맞으면서 천천히 남성호르몬을 죽이는 트랜스여성이 늘어나고 있다.
[2]
이것도 사람에 따라 차이가 은근히 커서 1980년대 초반에 10년 넘게 여성호르몬을 복용했다가 여자랑 결혼하기 위해 남성호르몬을 맞고 임신을 시켰다가 애가 태어나자 여성호르몬을 맞고 모유수유했다는 사례가 해외토픽으로 알려진 바 있다.
[3]
에스트론, 에스트리올 성분도 쓸 수 있는 갱년기 여성과 달리 트랜스여성에게는 가장 강한 에스트라디올이 낫다. 몸에서 생성되는 천연 17-베타에스트라디올과 같은 효과를 지닌 성분을 어떻게 합성하는지에 따라 종류가 좀 다양한데, 가장 흔히 쓰이는 것은 17-베타에스트라디올의 에스테르인 생동일성 호르몬 에스트라디올 발레레이트. 서양에서도 한국에서도 부작용이 가장 덜하고 여러모로 좋은 임상사례가 쌓인 이 성분이 가장 무난하다고 여기는 편이며 과거에 많이 쓰였던 합성 호르몬인 에티닐에스트라디올은 점점 꺼려지는 추세에 있다. 해외에서는 에스트라디올 시피오네이트 역시 쓰이곤 하는데 이 성분은 에스트라디올 발레레이트와 같은 용량을 복용하면 피크가 조금 낮은 대신 반감기도 조금 길다.
[4]
해외에선 프레마린이란 이름으로 더 익숙할 것이다.
[5]
하술할 시프로테론 아세테이트와 달리 이 약은 단일제 성분 제네릭 약품이 꽤 다양한 브랜드로 팔리고 있다. 가장 흔한 알닥톤 외에도 스피락톤, 마릭톤, 유니락톤 등 수많은 단일제 약품이 팔리고 있어서 온갖 이상한 이름이 난무하거든 복용자나 의사, 약사에게 성분명을 물어보자.
[6]
HRT와 무관하게
고혈압 환자에게 처방되는 경우도 있다
[7]
탈모인들은 당연히 여성형 유방을 부작용으로 여긴다. 약효란 것이 먹는 입장에서 원치 않는 부작용이 될 수도 있고 주 목적이 될 수도 있다는 좋은 예. 이 약도 원래는 알도스테론 대항제로 합성되었다가 시판 후에야 안드로겐 억제의 효과가 드러난 것이다.
[8]
외국에서는 제네릭(일명 복제약)으로 허가를 받은 여러 버전이 시판되고 있으나 한국에선 제네릭 버전 없이 안드로쿨만 팔리기 때문에 사실상 성분명과 시판명이 동일시되고 있다. 영국 브랜드명 시프로스탓(Cyprostat) 등 바이어에서도 타사 제네릭 버전 못지 않게 이름을 좀 다양하게 쓰는 듯.
[9]
프로게스테론을 비슷하게 합성한 화합물. 이것과 천연 프로게스테론까지 총칭하는 말은 프로게스토겐(Progestogen)이다.
[10]
성범죄자들이 과다복용으로 자살을 시도하는 등의 우려가 있어서인지 대개 주사제 형태(Androcur Depot)로 투여한다고. 이는 하술할 프로베라도 마찬가지.
[11]
트랜스젠더 연구자
루인은 이 때문에 화학적 거세형에 반대한다는 입장을 밝힌 바 있다(
#,
#). 성범죄자와 트랜스젠더에게 사용되는 약물이 같은 약물이고, 신체에 나타나는 변화도 같기 때문에, 호르몬 치료를 받은 트랜스젠더가 성범죄자로 오해받는 낙인효과가 발생할 수 있다는 것이다.
[12]
여느 약국이 다 그렇듯이 이 가격 또한
규모의 경제를 따른다. 한번에 많이 지를수록 싸다. 다만 사람마다 약빨이 잘 받느냐 덜 받느냐가
케바케라서 같은 기간에 두 알을 먹기도 하고 한 알을 먹기도 하는 편이라 복용'기간' 기준으로 약값 기준을 설정하는 것은 무의미하다.
[13]
재밌게도 유럽 국가들은 반대로 안드로쿨이 더 흔하고 스파이로를 꺼리는 편이다.
[14]
5알파환원효소결핍증 참조.
[15]
보통은 테스토스테론의 영향을 피해야 하는 트랜스여성들에게 더 많이 쓰이기는 한다
[16]
때문에 이 물질은 성조숙증 치료에도 등판하곤 한다. 원리가 원리이니만큼 화학적 거세에서도 쓰이며(예를 들어 루프론) 첨언하자면 자주 거론되는 성 주체성 불쾌감, 성충동 장애와 자폐증의 연관성은 어느 정도 인지가 되고는 있지만 아직까지 뇌신경학적으로 명백하게 검증된 바는 없다.
[17]
이 둘은 그놈의 간독성 때문에 잘 안 쓰는 편이다. 어차피 CPA도 간에 안 좋은데 안될 것도 없을 것 같지만, 스피로 또는 CPA 처방이 흔해진지 오래라 일부러 시도해보는 연구자가 없어서 논문도 별로 없다. CPA를 못 쓰는 미국에서 이런 요법이 시도되는 일이 많다.
[18]
이 때문에 FTM 트랜스젠더들이 호르몬 치료 이전 생리라도 끊으려고 피임약처럼 먹기도 한다. 다른 약들과 달리 산부인과에서 시스여성들에게도 많이들 처방해주기 때문에 여성들도 아는 사람이 꽤 있다.
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MPA보다 안드로겐 억제제로서 훨씬 강력한 프로게스틴인 CPA가 워낙 광범위하게 쓰여서이기도 하다. MPA 없이 CPA나 스피로만 복용할 시에도 가슴은 어느 정도 커지는데 몸에 더욱 부담을 주고 위험을 감수하면서까지 MPA를 집어넣을 당위성은 없다는, 결국은
가성비의 문제.
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산부인과에서는 보통 질좌제 형태로도 많이 처방한다. 설하투여도 재주껏 가능은 하지만 약을 깨기가 번거롭고 귀찮아서 그냥 삼키는게 일반적.
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국내 최초의 오픈리 트랜스젠더 변호사인
박한희 씨는 2017년
성소수자 인권포럼에서 병무청에 예비군 면제를 신청하러 갔다가 '야매'로 맞느라 부족한 호르몬 치료 기록 때문에 곤란을 겪은 경험을 공개하기도 했다. 결국 기록을 충분히 챙겨갔더라면 필요 없었을 유방 CT촬영을 해야 했다고. 다만 박한희 변호사의 경우는 병역을 필한 후 예비군 훈련을 면제받으려는 목적이었기에 미필자들에 대한
병역판정검사보다 관대한 기준을 적용받았던 것임을 감안해야 한다. 미필자들은 어차피 장기간의 기록을 챙겨가도 검사소에서의 CT 촬영을 지시받으며, CT 촬영으로 유방이 확인되어야 5급을 내준다.
[22]
사실 변화가 있는 듯 없는 듯 한 현상이 더 나을 수도 있다. "호르몬 과다" 증상이 보이면 그건 그것대로 문제니까. 이렇게 호르몬 수치가 높다는 이유로 의사가 약 용량을 줄이려 든다면 괜히 시무룩해하지 말고 같은 용량을 투여해도 '남보다 약빨을 잘 받는' 체질을 타고났다고 긍정적으로 생각하자.
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쉽게 말해서 그렇다는거지 아이를 낳고 분비되는 모유와 똑같은 것은 아니다. 무슨 젖몸살을 걱정할 일은 없다.
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많은 트랜스여성들이 가슴 키운다고 매일 반복하는 가슴 마사지 덕에 유즙 분비 현상의 발견이 어려운 편은 아니다. 한편으로는 더운 날 브래지어를 착용하면서 유두 접촉면만 확연히 보일 정도로 젖어있다면 이 역시 유즙 분비에 의한 것일 수 있다.
[25]
테스토스테론 효과가 강하기에 대개는 필요없지만, 월경이 계속되거나 저용량 투여를 하는 등 억제제를 처방하는 경우가 있기는 하다
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근육주사로 호르몬 투여를 하는 경우 노래에 치명적이다. 예나든 네비도든 공통적인 경험담이 '노래방에서 키를 끝까지 다 내려도 노래가 안 된다' 이며, 호르몬 투여로부터 7년이 지나도 가성조차 나오지 않는 사람도 있을 정도. 노래하고 싶다면 반드시 겔 혹은 크림으로, 처음부터 많이 투여하지 말고 서서히 늘려나가며 올바른 발성을 익히는 것이 좋다.
[27]
드문 케이스로 호르몬을 꾸준히 투여해도 생리가 멎지 않는 경우도 있는데, 그 경우에는
자궁적출이 답이다. 그리고 투여 초기에는 분비물이 좀 많이 나오니 팬티라이너를 자주 갈아줄 필요는 있으며, 생리와 별개로
기능성 자궁출혈이 관찰되는 수가 있는데 하혈이 발생하는 경우 주치의에게 보고하자.
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유선의 퇴화와 지방층의 감소, 거기다 남성화와 운동에 따른 근육 증가로 대흉근이 커져 유방이 넓게 펴지면서(!) 따로 절제술이 필요 없는 수준까지 이르는 경우도 있다. 그러나 크더라도 AA컵 이하만 가능한 경우로, 대다수는 여전히 가슴을 갖고 있기에 탑수술이 필요하다. FTM 포르노배우인 Luke Hudson같은 경우가 이런 케이스. 가슴살이 약간 있는 남성 정도 수준이라 톱리스로도 어색함이 없다. 그러나 한국에서 법적 성별정정을 하려면 대개 유선적출이 필요하며 AAA컵 이하로서 수술비를 아끼고 싶다면 먼저 인권단체에 문의해보고(...) 반드시 적출이 필요없다는 의사 소견서를 첨부하도록 하자.
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MTF와 마찬가지 원리로 '긁어야 할 정도의 트러블이 심해지는' 원인이라 할 수 있다. 아토피 건선 원래 없던 사람은 여드름이 짜증난다 뿐이지 다른 변화와 무관하게 오로지 테스토스테론 때문에 없던 건선이 생긴다는 연구결과는 없다.
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그래서 외국 게이바에서는 FTM 대하는 법에 대한 매뉴얼을 만들어서 나눠주기도 한다.
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성적 욕구불만은 키, 운동, 가슴, 화장실, 여드름, 탈모와 함께 트랜스남성들이 토로하는 대표적인 스트레스 요인이기도 하다. 트랜스여성도 발기부전 등의 성기능 저하를 호소하긴 하나 테스토스테론에 의한 성욕도 상당부분 없어지는 편이라 트랜스남성의 스트레스와는 차이가 있다.
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성분명 에난트산테스토스테론(Testosterone enanthate). 간단히 예나라고 부르는 경우가 많으나 어감이 너무 여자 이름 같아서(...) 거시기하게 여기기도 한다.
[33]
트랜스남성들은 HRT를 하면서 여드름 등의 달갑지 않은 변화에 혼란을 겪기도 하고
변성기로 인해 알아차리기도 쉽다 보니 사회생활 적응에 있어서도 힘들어 중단, 재개를 반복하기도 한다. 이 경우 재검토에 있어서는 예나가 훨씬 좋다.
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성분명 운데카노산테스토스테론(Testosterone undecanoate). 외국에서는 안드리올, 레스탄돌, 판테스톤 등의 이름이 더 흔하다. 안드리올은
바이오제너시스 스캔들에서 발견된 주요 약물이기도 하다.
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네비도 자체는 도핑에 있어 큰 효과는 없지만, 다른 남성호르몬을 너무 빨아제끼거나 남성호르몬 억제제를 장기간 복용하는 등의 이유로 약을 복용하지 않는다면 정소에서 테스토스테론을 못 만들 고자 지경까지 갔을 때 '본전'을 찾기 위해 맞는다고 이해하면 된다. 예를 들어
메이저 리그 베이스볼의
모 로동자는 2007년에 '테스토스테론 수치 저하'라는 누가 봐도 약물 부작용인 증상을 이유로 도핑단속에서 치료 목적 사용 예외를 인정받아 TRT를 진행했고, UFC에서 의사 처방에 따른 TRT를 허용/금지하자 이를 통해 경기력이 널뛰기를 한
댄 헨더슨 같은 선수들도 소싯적에 한 주사질 하던 프로 약쟁이일 확률이 100%에 수렴한다. 약태환 보고 있냐
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보통 트랜스 커뮤니티에서는 이런 호르몬제 불법거래를 절대 금기시하는데 특히 트랜스남성들의 반감이 강하다.
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다수의 환자를 진료한 전문가에 따르면 보통은 예나 2/3/4주 간격으로 맞던 사람이 네비도로 갈아탈 때 2/3/4달로 가늠하면 적절하다고. 물론 케바케이긴 하다.
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앞에서 말했듯이 주사로 투여하면 노래에 치명적이다. 7년이나 투여했는데도 변성기에서 벗어나지 못해 가성조차 내지 못하는 사람도 있다. 그러므로 노래를 생각한다면 몇 번이고 강조했지만, 저용량에서 시작해서 늘려나가는 방법으로 겔 혹은 크림을 투여하자.
[39]
허벅지, 배, 겨드랑이, 위쪽 팔 등
[40]
사실 아나볼릭 스테로이드가 아닌 여성호르몬 계열이라도 단속 대상이 되기도 한다. 일례로
메이저리그의 강타자였던
매니 라미레즈가 2009년
로스앤젤레스 다저스 시절 금지약물이 적발될 당시 해당 약물은 사이클 조절용 배란 억제제였고,
라이언 브론도 합성 테스토스테론이 적발되었다. 그냥 절대다수는 이 쪽 약이라고 봐도 되며, 그나마 약간의 까방권을 받는 사례들은 치료용으로 탈모 치료, 기타 질병 치료에 쓰이지만 근력 약화 부작용을 가진 약이 적발된 사례다.
[41]
다낭성 난소 증후군 때문에 TRT 이전에 따로 에스트로겐 대체 요법을 받는 이들도 있다. 이들은 TRT를 시작하면 남들은 관심도 없을 성 호르몬 대체 요법을 생애주기에 걸쳐 쌍방향으로 다 해보는 기이한 경험을 하게 된다.
[42]
상담이라고는 하지만 어른들처럼 그룹이 원형으로 앉아서 울먹이는 것만 있는게 아니라 그냥
키즈카페나 어린이집에서처럼 장난감이랑 인형이랑 놀이기구 가지고 그림 그리고 레고 조립하고 그냥 노는 거. 차 한 잔씩 하면서 눈물짓고 힐링하는 건 대개 애들을 데려온 부모들의 몫이다.
[43]
해당 아동이 정말로 트랜스젠더인지와는 무관하다. 부모나 도와주는 사람들이나 시청자들이나 '그럴 가능성'에 대해서 전혀 생각하지 않는다는 것이 문제다.
[44]
그러나 이 글에서는 또다른 해결책 또한 제시하고 있다. 수술 전에 고환을 싹 적출하고 그 자리에 풍선 집어넣어서 피부 확장을 시도한다고. 피부 늘어나듯이 수술비도 늘어나는 방법이므로 쉽게 생각하진 말자
[45]
네비도는 안 그래도 끈적한 약이 1000mg씩이나 집어넣어야 해서 유리조각이 섞여들어갈 우려가 더 크다. 아예 주사시 주의사항에 유리조각 안 섞이게 조심하라 경고해놓을 정도.
[46]
특히 에스트라디올은 간에서 처음부터 테스토스테론으로 대사될 걱정도 덜하기에
[47]
트랜스젠더 의료도 비록 외과적 수술은 최고난도 수술이라 온갖 수련을 오랫동안 거쳐야 한다지만 내분비학의 분야인 HRT는 다르다. 한국에서 트랜스젠더에게 HRT 처방을 하는 유명 병/의원의 의사들은 산부인과나 비뇨기과 못지 않게 다른 과목 전문의들도 많다. 심지어 일반의도 많다. 오히려 산부인과나 비뇨기과 분위기가 성별 고정관념이 팽배하다는 점에서는 더 부담스럽기도 하다.
[48]
물론 진료 경험이 적은 일부 의사라 쓰고
돌팔이라 읽...들이 프로기노바를 들이붓고 안드로쿨을 들이붓고 프로베라를 들이붓는 등 이루 말할 수 없는 과도한 처방을 하다가 환자의 돈과 건강을 모두 해치는 경우가 있긴 있다. 여건이 된다면 되도록 논문이나 학회, 운동권 등에서 이름 자주 보이는 유명인이 있는 병원을 찾아가는 것이 좋다. 그런 곳은 정기 검진만 가끔 가도 되고, 극단적으로는 앰풀만 무더기로 받아다가 자가주사를 해도 된다. 자가주사 무섭다면 집 근처 동네 의원에 앰풀이랑 주사기 가져가서 부탁해도 된다.
[49]
클리닉에 법률자문이 따로 있는지 물어보자. 혹시나 그 자문역이 성소수자 인권운동 하는 변호사라면 걱정 전혀 안해도 된다. 변호사까지 가기도 전에 주치의가 게이 커뮤니티의 힙스터였다는 반전을 겪을 수도 있다. 찾아가면 벽에다 퀴어 영화 포스터와 레인보우 플래그를 붙여놓았다고...
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블루오션론(...)은 2018년
성소수자 인권포럼에서의 발언인데 얼핏 듣기는 개드립 같지만 호남, 영남이나 제주도에서까지 비행기 타고 와서 쬐끄만한 가정의학과 의원 한 곳에 호르몬 처방받으려고 오는 현상을 보면 타지에서도 수요는 분명 존재한다. 트랜스젠더가 무슨 서울에서만 태어나는 것도 아니고 당연한 이치. 또한 크고 작은 병치레를 하더라도 생전 안 가본 의료기관에 처음 가기가 불안한 트랜스젠더 환자들의 특성상 보건증 끊으러 갔다가 보건소에서 탈의실 갖고 실랑이한 적 없으면 말을 마 정기적으로 가는 클리닉에다 모든 건강 상담이나 치료 계획을 집중시키는 현상이 벌어지는 덕에 단순히 호르몬 처방 외에도 많은 것을 원하는 충성스러운 고객을 확보하는 부수적인 효과까지 있다. 블루오션 맞다.
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녹색병원의 윤정원과장이 국립중앙의료원 산부인과로 이전하였다.
[52]
트랜스여성들은 HRT 외에 각종 법적 절차를 앞두고
성전환 수술을 해외에서 받은 경우 수술 확인서를 받으러 많이 가기도 한다.
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이은실 교수가 작은 규모의 트랜스젠더 의료를 위한 복합 클리닉을 기획 중이다.
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이쪽은 2020년에 젠더클리닉을 따로 개설해 성전환 관련 환자들을 받기 시작했다.
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탈모, 여드름 치료제 복용자와 비슷한 이유로 호르몬 요법 중에는 헌혈이 금지된다는 소리가 있다.
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전문가의 모니터링이 없는 무분별한 HRT는 MtF에게는 혈전증, FtM에게는 적혈구과다증을 일으킬 수 있으며 최악의 경우 암이 발생할 수도 있다. 간, 신장의 기능 부전은 덤이다.