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식도암 食道癌 | esophageal cancer |
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<colbgcolor=#3c6,#272727> 국제질병분류기호 ( ICD-10) |
<colbgcolor=#fff,#191919> C15 |
| 진료과 | 소화기내과, 폐식도외과, 위장관외과 |
| 관련 증상 | 연하곤란, 흉통 |
| 관련 질병 | 위암 |
1. 개요
食 道 癌 / esophageal cancer식도에서 생기는 암의 총칭. 연중 발생하는 암환자 중에서 식도암의 비율은 비교적 희귀한 암 축에 속하며[1], 폐암이나 간암, 그리고 췌장암과 더불어 예후가 상당히 나쁜 편에 속하는 위험한 암이다.[2] 크게 편평세포암과 선암으로 나누는데, 일반인 입장에서는 뚜렷하게 둘의 차이를 못 느끼는 경우가 많기 때문에 그냥 식도암이라고만 아는 경우가 많다. 주로 고연령층인 50~80대에 호발하며, 남성이 여성보다 3~15배(평균 9배) 정도 더 많이 걸리는 극단적인 남초 질병이다.
아주 드문 형태의 암을 제외하면 대부분의 식도암은 식도상피에서 기원한 편평세포암(squamous cell carcinoma)과 선암(adenocarcinoma)을 지칭한다. 이하는 이 2개의 암에 국한해서 서술하도록 한다.
2. 종류
2.1. 식도 편평세포암
Esophageal squamous cell carcinoma. 일반적으로 소화기관의 상피세포는 원주세포(Columnar cell)로 이루어져 있지만, 바깥쪽과 가까운 식도와 항문은 외부 자극에 견디기 쉬운 편평세포(Squamous cell)로 이루어져 있다. 이 세포가 악성화한 암이 편평세포암이다. Squamous cell carcinoma를 줄여서 SCC라고 부르기도 한다. 주로 흑인 및 사회경제적 지위가 낮은 계층에서 호발하며, 우리나라에서는 선암보다 더 흔하다고 한다. 미국통계에 따르면 감소하고 있는 암이다. 주로 식도 전체의 중간 1/3 정도에서 호발한다.[3] 위험인자는 아래와 같다.- 흡연, 음주가 식도암의 주된 원인이다. 양에 비례하며, 서로 상승작용을 일으킨다. 독한 술이 더 위험하다고 한다. 담배 역시 고 타르 담배, 필터가 없는 시가와 같은 담배 등 독한 담배가 더욱 발병률을 높인다.
- 질소화합물(Nitrate), 아편, 절인 채소의 진균독소(Fungal toxins) 등은 발암물질로 분류된다.
- 물리적 요인에 의한 점막 손상에 의해서도 발생할 수 있다. 뜨거운 음료, 부식식도염, 방사선, 지속된 식도이완불능증(achalasia)[4] 등이 해당한다.
- 인유두종바이러스(Human Papilloma virus) 감염도 원인이 될 수 있다. 특히 HPV-16, 18번이 암을 일으킬 수가 있는데, 참고로 이녀석은 자궁경부암의 중요한 발암물질이기도 하다.
- 일부 영양소 결핍시 발생률이 높아질 수 있다. 몰리브데늄(Molybdenum), 아연(Zinc), 셀레늄(Selenium), 베타카테닌(β-catenine), 엽산(Folate), 비타민 A, C, E, B12 등의 결핍 시 발생률이 높아진다.
- 앞서 언급되었듯이 낮은 사회경제적 지위, 흑인에서 호발한다.[5]
- 두경부에 편평세포암이 발생했던 사람인 경우, 식도에 게실(곁주머니)이 있는 사람인 경우, 부분 위절제술 받은 경력이 있는 사람의 경우 더 잘 발생한다.
2.2. 식도 선암
Esophageal adenocarcinoma. 미국에서 식도암의 70%를 차지하는 암으로, 한국에서도 증가추세이다. 다만 한국에서만 보면 편평세포암이 훨씬 많아서 흔히 볼수 있는 타입은 아니다. 선암만 놓고 보면 남녀 비율이 6:1로 남자에서 압도적으로 많이 발생한다. 위식도역류질환의 합병증으로 발생하는 바렛식도(Barrett's esophagus)와 관련되어 발생하는 경우가 많기 때문에 대부분 식도 하부 1/3에 발생한다. 바렛식도란 위산이 식도로 역류하여 식도에 자극을 오랫동안 주게 되면 식도가 위산에 견디기 위해 위장의 세포와 닮은 세포로 세포를 바꿔버린 것을 말한다. 이는 비정상적인 세포이기 때문에 선암으로 진행할 위험이 높다. 위험인자는 아래와 같다.- 위식도역류 : 흔히 역류성 식도염으로 알고 있지만, 역류성식도염은 '염증'이 있을 때를 국한해 지칭하기 때문에 정확히는 염증이 있건 없건 위산 자극이 계속되는 것 자체가 위험인자가 된다.
- 위의 틈새탈장(Hiatal hernia), (역류성이든 아니든)식도염, 식도궤양이 있는 경우
- 비만, 과도한 열량 및 지방 섭취를 하는 경우
상대적으로 흡연, 음주와의 관련성은 편평세포암보다는 떨어진다고 한다.[6]
3. 원인
제일 큰 원인은 위에도 나와있듯 담배와 술. 특히나 담배는 식도암 환자의 원인에서 84%를 차지하는 정도이다. 담배와 술은 역류성 식도염을 일으키는 원인으로 간접적인 원인이기도 하다.식도에 자극을 주는 맵고 짠 음식[7]과 뜨거운 음료[8]/음식 외에도 탄 음식과 가공육을 자주 섭취 하는것 또한 원인이라고 한다.
위험인자로는 비만, 역류성 식도염, 흡연, 과음, 식후 바로 눕거나 엎드리는 습관 등이 있다.
4. 증상
초기에는 증상이 없거나 비특이적이다. 이유 없이 체중이 빠지거나, 비특이적인 흉통(가슴 부위 통증)이 있거나 구역질, 구토가 발생할 수 있다. 다만 식도는 음식이 지나다니는 길이라는 특성상 암이 점점 자라나면 음식의 연하곤란(dysphagia, 연하장애)이 발생하게 되는데, 확실히 느낄 수 있는 삼킴곤란이 되려면 식도 둘레의 60%정도는 침범해야 발생하며, 대체적으로 음식을 삼키는데 불편함을 느끼기 시작하면서 나중엔 액체 마저 삼키는게 힘들어 진다. 전형적인 대개 암에 의한 삼킴곤란증은 더 '심해졌다'고 느끼는데 2개월 정도 걸린다고 한다. 하루이틀만에 갑자기 발생한 경우나 진행하는데 2년 정도씩 오래 걸리는 경우는 다른 질환을 의심해야 한다.[9] 암이 상당히 진행된 후엔 삼킴통증(odynophagia)이 나타날수 있는데, 이는 암의 세로칸(=종격동, mediastinum)침투를 시사하기도 한다.5~10%에서는 식도와 호흡기관 사이에 구멍이 발생하기도 한다. 음식물 등의 물질이 호흡기로 넘어가기 때문에 계속 기침이 발생하고, 폐렴(흡인성 폐렴, aspiration pneumonia)으로 진행할 수도 있다. 대개 발생하는 이유는 암이 직접 침범한 경우와, 식도암 때문이든 다른 암 때문이든 방사선 치료로 발생할 수 있다.[10]
되돌이후두신경(Recurrent laryngeal nerve)는 목소리를 담당하는데, 암이 이를 침범하게 되면 목소리가 쉴 수도 있다. 참고로 되돌이 후두신경은 머리에서 출발해서 흉부 정도까지 아래로 내려갔다가 다시 후두로 올라가기 때문에 흉부에 있는 종양이 침범할 수도 있다.
5. 진단
다음과 같은 선택지를 사용할 수 있다.- 바륨 식도조영술 : 종양의 위치 및 협착 정도를 정확히 파악 가능하고, 식도-호흡기 사이의 길이 생긴 경우도 발견할 수 있다. 다만 작은 병변은 못 발견한다는 단점이 있다.
- 상부위장관 내시경 : 확진검사로, 가장 정확하다. 바륨 식도조영술이 못 찾는 작은 병변도 발견할 수 있고, 동시에 생검을 할 수 있기 때문에 생검을 통해 조직검사로 확진이 가능하다.
- 흉부 및 복부 CT : 전이여부를 확인하기 위해서 시행한다. 식도암은 '도약전이'라고 해서 주변에 침윤이 없어 보여도 뜬금없는데로 전이해 있는 가능성이 높아서 초기처럼 보여도 꼭 시행해야 한다.
- PET : 림프절[11] 전이를 확실히 파악할 수 있다.
6. TNM 병기
이하는 AJCC 8판의 내용을 반영한 것인데, 선암 위주의 staing이다 보니 일본그룹이 병기설정 작업에서 빠져 별도의 가이드라인을 발표했다. (Japanese Classification of Esophageal Cancer, 11th Edition)6.1. 편평세포암
6.1.1. T 병기
T는 Tumor의 약자로, 원발 종양(primary tumor, 식도암에서는 식도의 암)이 해당 위치에서 얼마나 커졌는지를 본다. 소화기의 경우에는 침윤깊이가 가장 중요하다.| 병기 | 설명 |
| T0 | 암의 증거가 없음(no evidence of primary tumor). (즉, 암이 아님) |
| Tis | 제자리암, 상피내암(carcinoma in situ) |
| T1 |
종양이 고유판(lamina propria), 점막근육판(muscularis mucosa), 점막하층(submucosa)을 침범한 경우
|
| T2 | 종양이 고유근층(muscularis propria)을 침범한 경우 |
| T3 [12] | 종양이 외막층(adventitia)을 침범한 경우[13][14][15] |
| T4[16] | 종양이 주위 구조를 침범한 경우[17] |
6.1.2. N 병기
N은 lymph node에서의 node의 앞글자로, 부위 림프절(regional lymph node)[20] 전이가 얼마나 있는지를 본다. 참고로 식도 부위 림프절이 아닌 엉뚱한 곳의 림프절인 경우는 원격전이(M1)로 본다.| 병기 | 설명 |
| N0 | 부위 림프절 전이의 증거가 없음. |
| N1[21] | 부위 림프절 전이가 1~2개 있음. |
| N2[22] | 부위 림프절 전이가 3~6개 있음. |
| N3[23] | 부위 림프절 전이가 7개 이상 있음. |
6.1.3. M 병기
M은 metastasis의 앞글자다.| 병기 | 설명 |
| M0 | 원격전이의 증거가 없음 |
| M1[24] | 원격전이가 있음. |
6.1.4. 등급(grade)
일반적인 암은 병기설정에서 T, N, M 3가지만 보면 되지만 식도암의 경우는 조직학적 등급(grade)을 같이 확인한다. 등급이 높을수록 세포의 악성도가 높은 것이다.| 등급 | 설명 |
| GX | 분화도를 정할 수 없음, 실제 병기를 매길 때는 G1 취급을 한다. |
| G1 | 고분화(well differentiated) |
| G2 | 중등도분화(moderately differentiated) |
| G3 | 저분화(poorly differentiated) |
6.1.5. 병기(stage) 설정
크게 I, II, III, IV 기로 나누고 이를 IA, IB처럼 A, B로 세분화한다. 흔히 말하는 1기, 2기, 3기, 4기가 이 I, II, III, IV를 말한다.특이하게 Grade와 식도에서 발생한 암의 위치가 병기 결정에 중요하게 작용한다.
아래는 임상적 병기의 기준으로, 이때는 Grade[25]와 위치는 들어가지 않는다.
병리적 병기와는 구분 기준이 다르며, 비교적 간단하다.
| 병기 | 설명 |
| I기 | T1N0-1M0 |
| II기 | T2N0-1M0, T3N0M0 |
| III기 | T3N1M0, T1-3N2M0 |
| IVA기 | T4N0-2M0 T1-4N3M0 |
| IVB기 | 원격전이가 있는 모든 경우(M1)(T, N 무관) |
아래는 병리적 병기의 구분 기준이다. 3기 이상부터는 Grade 및 위치를 보지 않는다.
| 병기 | 설명 |
| IA기 | T1aN0M0, Grade 1/X(위치무관) |
| IB기 | T1aN0M0, Grade 2-3(위치무관), T1bN0M0(등급, 위치무관), T2N0M0 G1(위치무관) |
| IIA기 | T2N0M0 Grade 2-3/X(위치무관), T3N0M0이면서 하부 1/3 위치(등급무관), T3N0M0 Grade1이면서 상부 2/3 위치 |
| IIB기 | T3N0M0 Grade 2-3/X이면서 상부 2/3 위치 T1N1M0(등급, 위치무관) |
| IIIA기 | T1N2M0, T2N1M0 |
| IIIB기 | T2N2M0, T3N1-2M0, T4aN0-1M0 |
| IVA기 | T4aN2M0, T4bN0-2M0, T1-3N3M0 |
| IVB기 | 원격전이가 있는 모든 경우(M1)(T, N 무관) |
6.1.5.1. 용어
TNM 병기 앞에 다음과 같은 알파벳을 붙이기도 한다.- c: 임상적(clinical) 병기. 보통 수술 전 영상자료 등을 근거로 판단한다. (예: cT1bN0M0)
- p: 병리적(pathological) 병기. 수술 후 떼어낸 조직들을 검사하여 판단한다. (예: pT3N0M0)
- yc 또는 yp: '수술 전 항암치료(neoadjuvant theraphy)'를 받은 환자의 경우 앞에 y를 붙인다. (예: ycT2N0M0, ypT2N0M0)
6.2. 선암
편평세포암과 비슷한듯하면서 약간 다르다. T, N, M staging 및 등급의 설정 기준은 편평세포암과 동일하다.(항목을 분리해 놓은 이유는, 다른 장기의 암의 경우 조직형이 다르면 병기 설정방식이 다른 경우도 있기 때문)
6.2.1. 병기 설정
편평세포암과 달리 발생 위치는 안들어간다.임상적 병기
| 병기 | 설명 |
| I기 | T1N0M0 |
| IIA기 | T1N1M0 |
| IIB기 | T2N0M0, T3N0M0 |
| III기 | T2N1M0, T3-4aN0-1M0 |
| IVA기 | T4bN0-3M0 T1-4aN2-3M0 |
| IVB기 | 원격전이가 있는 모든 경우(M1)(T, N 무관) |
병리적 병기
| 병기 | 설명 |
| IA기 | T1aN0M0, Grade 1/X |
| IB기 | T1aN0M0 Grade 2, T1bN0M0 Grade 1/2/X |
| IC기 | T1N0M0 Grade3, T2N0M0 Grade1-2 |
| IIA기 | T2N0M0 Grade 3/X |
| IIB기 | T1N1M0, T3N0M0 |
| IIIA기 | T1N2M0, T2N1M0 |
| IIIB기 | T2N2M0, T3N1-2M0, T4aN0-1M0 |
| IVA기 | T4aN2M0, T4bN0-2M0, T1-4N3M0 |
| IVB기 | 원격전이가 있는 모든 경우(M1)(T, N 무관) |
7. 치료
7.1. 내시경적 절제
아주 초기의 암인 경우만 시행 가능하다. grade 1, 2, x인 T1a에서만 시행 가능하며[26], 주변 전이나 혈관/림프계 침윤도 없어야 한다. 만일 해당 조건을 만족시켜서 내시경적 절제[27] 시술을 성공적으로 시행한 경우는 수술 없이 지켜볼 수 있다.7.2. 수술적 치료
발생위치와 환자 상황을 고려해서 식도를 잘라내는 수술로 치료할 수 있다. 식도를 잘라내고 나면 위를 끌어올리거나, 소장이나 대장 등으로 인공적으로 식도를 만들어줄 수도 있다. 병기가 낮아야만 수술 가능하며, 높은 경우는 수술을 할 수 없다. 대체로 식도의 거의 대부분을 제거하는 전절제술을 시행하고 대신에 위(胃)를 성형하여 끌어올려 붙이는 방식이 일반적이다.식도수술은 전세계적으로 가장 표준화가 안되어 있다.
수술의 난이도가 높고, 동양과 서양에서 주로 발생하는 암종이 서로 다른 것이 원인이기도 하지만, 시행횟수 자체가 적은 것도 원인이다.
오죽하면 논문마다 식도수술 후 합병증에 대한 기술마저도 서로 제각각이어서, 최근에는 아예 이에 대한 연구회를 따로 만들었다. (ECCG : Esophageal Complications Consensus Group)
나쁘게 이야기 하자만 누구의 주장이 옳은지 판단할 수 있는 '객관적 기준', 그 자체가 없다고도 볼 수 있다.
수술적 치료를 나누는 기준에 따라 다음과 같이 분류할 수 있다.
1. 절개부위 : 목, 가슴, 상복부
- 대개 식도의 대체장기를 마련하기 위해서 배는 거의 필수적으로 열게 된다.
1) Ivor Lewis operation : 복부 + 흉부
2) Mckeown operation : 복부 + 흉부 + 경부
3) Trans-hiatal operation : 복부 + 경부
2. 림프절 절제 범위 : Two-field(복부+흉부) Vs. Three-field(복부+흉부+경부)
- 식도암이 경부림프절로 전이될 수 있다는 것에 대한 이론적 근거는 명확하다.
- 그러나 경부림프절 절제술을 시행할 경우 합병증이 많다고 보는 그룹이 많기 때문에 여기에는 이견이 있다.
3. 식도대체장기 : 위, 대장, 소장
- 1960년대까지는 대장을 가장 선호하였으나, 1970년대 일본 토라노몬 병원에서 유명한 논문을 발표하면서 지금은 위를 쓰는 것이
대세가 되어있다. (Akiyama H, Miyazono H, Tsurumaru M, Hashimoto C, Kawamura T. Use of the stomach as an esophageal substitute. Annals of surgery 1978;188:606-10.)
- 소장(Jejunal Free Graft)은 경부식도암이나, 위와 대장이 모두 실패한 후 사용하는 등 제한적으로 쓰인다.4. 절개방식에 따라서 : 개흉+개복, 흉강경+복강경, 로봇(DaVinci)
- 현재 국내의 대형병원에서는 로봇수술이 대세가 되어가고 있으나, 한국보다 식도암수술이 더 발달한 일본에서는 로봇수술은 쓸모없다고 버렸다.(!!!)
- 사실 이것은 한국과 일본의 의료환경이 다른 데에서 기인하는 것으로, 반드시 둘 중 어느 것이 옳다고 할 수 없다.
- 즉, 로봇으로 할 수도 있고, 흉강경으로 할 수도 있는 것이지 상대방이 틀렸다고 할 수 있는 것은 절대 아니다.
7.3. 수술적 치료 후 합병증
식도암 수술에 따르는 합병증들이 매우 많다.1. 대부분의 환자가 거의 무조건 겪게되는 합병증.
1) 통증
- 일단 적어도 2~3군데에 절개를 가하기 때문에
마취가 풀리고 나면 통증이 극심하다.
- 수술 후 호흡운동에 가장 많은 영향을 끼치는 절개방식의 1~2위가 개흉술(Lateral thoracotomy)과 상부개복술(Upper midline laparotomy)인데, 보통 이 둘을 한꺼번에 다 한다.
- 물론 흉강경, 복강경 또는 로봇으로 수술을 하면 통증이 덜하긴 할 것이다.
2) 소화불량- 수술 후 호흡운동에 가장 많은 영향을 끼치는 절개방식의 1~2위가 개흉술(Lateral thoracotomy)과 상부개복술(Upper midline laparotomy)인데, 보통 이 둘을 한꺼번에 다 한다.
- 물론 흉강경, 복강경 또는 로봇으로 수술을 하면 통증이 덜하긴 할 것이다.
(위의 세가지 방식에 따른 통증의 차이는 거의 없다. 비싼 로봇수술이 경우에 따라서는 흉강경보다 더 아플 수도 있다.)
- 일반적으로 수술 후 5~7일간
금식을 하게 되는데 이 때
갈증 때문에 통증을 더 심하게 느낀다는 말도 있다.
- 정확히 말하자면 연하운동지연(delayed emtying)이다.
- 상부위장관의 운동을 향상시키는 역할을 하는 부교감신경이 식도를 따라서 내려가는데, 암수술에서는 이것을 어쩔 수 없이 식도와 함께 잘라주게 된다.
- 때문에 소화관 운동능력이 떨어지면서 먹으면 잘 안내려간다.
- 그 외에 다른 요인들도 겹쳐서 처음에는 정말 힘들지만 보통 6~12개월 후 교감신경이 보상적으로 약해지면서("부교감신경이 없는데 내가 그동안 너무 많이 설쳤군.") 조금은 나아진다.
- 덤핑 증후군
- 상부위장관의 운동을 향상시키는 역할을 하는 부교감신경이 식도를 따라서 내려가는데, 암수술에서는 이것을 어쩔 수 없이 식도와 함께 잘라주게 된다.
- 때문에 소화관 운동능력이 떨어지면서 먹으면 잘 안내려간다.
- 그 외에 다른 요인들도 겹쳐서 처음에는 정말 힘들지만 보통 6~12개월 후 교감신경이 보상적으로 약해지면서("부교감신경이 없는데 내가 그동안 너무 많이 설쳤군.") 조금은 나아진다.
- 덤핑 증후군
2. 대부분의 환자들이 위험에 노출되는 합병증
1) 흡인(Aspiration)
- 위산과 기타 내용물들이 기도로 넘어가는 것을 말한다.
- 보통 이것 때문에 수술 후 폐렴(흡인성 폐렴)이 발생하는 경우가 많다.
- 이는 위-식도 사이의 괄약근이 없어졌는데, 위를 기도입구 근처까지 끌어올린 것이 원인이다. 아울러 먹으면 배는 부를 수 있지만 흉곽은 먹었다고 늘어나주지 않는다. 잘못하면 먹은 게 순식간에 넘쳐올라와서 기도로 넘어간다.
- 조금씩 자주 오래오래 잘게 씹어 먹고 식후 수시간 동안은 바로 눕지 말고 걷기 운동을 하는 습관을 들여야하며, 수면 시에는 베개를 높이 베고 자거나 모션베드 사용을 추천한다.
- 보통 이것 때문에 수술 후 폐렴(흡인성 폐렴)이 발생하는 경우가 많다.
- 이는 위-식도 사이의 괄약근이 없어졌는데, 위를 기도입구 근처까지 끌어올린 것이 원인이다. 아울러 먹으면 배는 부를 수 있지만 흉곽은 먹었다고 늘어나주지 않는다. 잘못하면 먹은 게 순식간에 넘쳐올라와서 기도로 넘어간다.
- 조금씩 자주 오래오래 잘게 씹어 먹고 식후 수시간 동안은 바로 눕지 말고 걷기 운동을 하는 습관을 들여야하며, 수면 시에는 베개를 높이 베고 자거나 모션베드 사용을 추천한다.
2) 성대신경마비
- 성대를 담당하는 되돌이후두신경(recurrent laryngeal nerve)은 특이하게도 뇌신경에서 시작하여 미주신경의 일부로 내려오다가 가슴부위에서
다시 위로 역주행하여 성대에 다다른다.
- 이 때 되돌이후두신경은 식도의 바로 옆을 지나가는데, 하필 이 주변이 식도암의 전이가 일어나는 길목(Lymphatics)에 있다.
- 때문에 이 부근을 수술하다가 신경마비가 일어나는 경우가 많은데, 사실 성대신경마비 그 자체는 치료법이 계속 발전하고 있다.
- 문제는 수술직후 성대마비가 발생하면 호흡기능의 회복이 늦고, 폐렴 확률을 올린다는 데에 있다.
다시 위로 역주행하여 성대에 다다른다.
- 이 때 되돌이후두신경은 식도의 바로 옆을 지나가는데, 하필 이 주변이 식도암의 전이가 일어나는 길목(Lymphatics)에 있다.
- 때문에 이 부근을 수술하다가 신경마비가 일어나는 경우가 많은데, 사실 성대신경마비 그 자체는 치료법이 계속 발전하고 있다.
- 문제는 수술직후 성대마비가 발생하면 호흡기능의 회복이 늦고, 폐렴 확률을 올린다는 데에 있다.
7.4. 항암치료
수술에 보조적으로 사용할수도 있고, 수술 못하는 경우는 항암치료를 메인으로 사용할 수 있다. 보통 2개의 약을 조합해서 사용하게 된다. 어떤 상황에서 사용되는지(수술 전인지, 수술 전/후인지, 수술 후인지, 항암치료 단독인지 등)에 따라서 사용되는 항암제의 조합이 전부 다르다.식도암의 표준 항암치료로는 1세대 항암제인 화학항암제 '시스플라틴과 5-FU(주사약)', 또는 '시스플라틴과 젤로다(먹는 약, 5-FU의 전구체)' 조합 등이 있다.
3세대 항암제로 불리는 면역 항암제 중에서 식도암에 대해서는 옵디보(성분명 니볼루맙)만이 '기존 항암제 치료[28]를 지속할 수 없거나, 투여 이후에 재발 또는 진행된, 수술이 불가능한 식도편평세포암'에 한해서 2020년 4월부터 옵디보 단독요법으로 국내 치료 허가가 확보된 상황이다. 옵디보 치료 허가 기준에 만족되는 경우라도 건강보험이 아직 적용이 되지 않기에 고가인 옵디보 약값은 자비 부담해야하며 환자가 자기 돈으로 옵디보 치료를 받겠다고 하더라도 처음부터 옵디보를 항암제로서 사용하거나 기존 항암제와 병용 투여하는 것은 현재 불법이다.[29] 2주에 1회 주사하며 1회 264만원의 고가이다. # # #
참고로 현재 국내에서 치료 허가를 받은 면역항암제는 옵디보(성분명 니볼루맙), 키트루다(성분명 펨브롤리주맙), 티쎈트릭(성분명 아테졸리주맙), 임핀지(성분명 더발루맙), 여보이(성분명 이필리무맙) 등이 있는데 각 면역항암제의 치료 범위(암의 종류)는 건강보험심사평가원이 결정한다.[30] 워낙 가격이 비싼데다 치료 효과가 완전히 검증되지 않은 경우 부작용이 우려된다는 이유에서다. 치료 허가를 받지 않고 암 치료에 쓰려고 할 경우 종합병원급 이상 병원의 다학제위원회(암 치료와 관련된 과의 전문의로 구성된 위원회)와 건강보험심사평가원의 심사를 거쳐야 하는데, 사실상 쉽지 않다.[31]
7.5. 방사선치료
역시 수술에 보조적으로 사용할수도 있고, 항암치료와 병행할 수 있으며, 단독으로 사용하기도 한다. 수술 전에 사용하면 41.4~50.4Gy, 수술 후에 사용하면 45~50.4Gy, 방사선치료 단독으로 사용하면 50~50.4Gy 정도의 용량으로 사용한다.치료 알고리즘 같은 경우는 글로 표현하기 매우 복잡한 구조를 가지고 있어서 간단히만 적었으며, 치료 지침의 세부항목이 궁금한 사람의 경우는 National Comprehensive Cancer Network(NCCN)에서 발행하는 Guideline을 참조하기 바란다. 다운받기 위해서는 로그인이 필요하나 옛날버전은 구글링으로도 받을 수 있다. 하지만 영어로 적혀 있으며, 전문가용이므로 번역을 하더라도 일반인은 거의 읽을 수 없을 정도로 난이도가 매우 높다.
8. 예방
대다수 암이 그렇듯 술과 담배를 금하고 가공육과 탄음식, 맵고 짠 자극적인 음식의 섭취를 줄이는것과 65도 이상의 뜨거운 국물이나 음료도 식도암의 원인이므로 미지근하거나 덜 뜨겁게 식혀 먹고 천천히 먹는 것도 좋다. 비만이 있다면 체중 조절을 하고 바렛식도와 역류성 식도염을 가지고 있다면 치료를 받는것이 좋으며 정기적인 검진(식도-위 내시경)으로 초기 발견에 도움이 된다. 또한 음주자, 흡연자, 비만이 있는 경우에도 별다른 증상이 없어도 식도암 위험군에 해당되므로 검진을 받는것을 권장한다.9. 예후
폐암, 간암 등 주요 암들과 비교했을 때, 발생 빈도는 다소 떨어지지만, 반대로 말하면 이 두개의 암과 더불어 예후가 좋지 못한 암 중 하나로 국소암인 경우[32] 40%, 식도 주위로 커진 경우는[33] 21%, 원격전이가 있는 경우는[34] 4%의 5년 생존율을 보인다. 또한 2기 이후부터[35] 전이도 잘 되는 편이라 재발하는 경우도 잦은 암이다.1기에 치료받는다면 쉽게 완치되지만 식도암은 위암에 비해 진행속도가 훨씬 빠르고 증상이 뚜렷하지 않으며, 대부분 가슴통증과 더불어 음식을 삼키기 힘든 연하곤란이 발생하고 쉰 목소리가 나타날 때가 되어서 진단받게 되는데 이 경우가 대부분 2~3기에 진단받는 경우가 많기 때문.
따라서 식도암은 다른 주요 암들과 비교하였을 때, 예후가 상당히 좋지 못한 편이다. 2017-21년 국가암정보센터 기준으로 했을 때, 전체 5년 생존율은 약 42.8% 이다. 이는 전체 암 평균 생존율의 72.1%의 약 60% 수준 밖에 되지 않는다.
| 진행도별 간암의 평균 생존율 | |
| 1기 | 80% |
| 2기 | 55% |
| 3기 | 30% |
| 4기 | 5~10% |
[1]
2017년에 발표된 중앙암등록본부 자료를 보면 2015년 우리나라에서 발생한 21만4천701건의 암 중 식도암은 2천420건으로 전체 암의 1.1%였고, 이 중 편평상피세포암이 89.6%, 선암이 2.9% 비율이었다.
[2]
전세계 암 사망자에서 6위에 달한다고 한다.
[3]
보통 식도암의 위치 표기는 윗앞니(UI: upper incisor)로부터 몇 센티미터 떨어진 지점인지로 나타낸다. 식도의 길이는 약 20~24cm이며 앞니에서 약 14~16cm 정도에서 식도가 시작되고 앞니에서 약 38~41cm 위치에서 위와 만난다. 예: UI 38cm(윗니로부터 식도를 따라 38cm인 지점에 암이 위치하므로 식도 하부 암)
[4]
=아칼라지아. 식도 이완이 되지 않아서 음식물이 넘어가지 않아
연하곤란이 생기는 질환이다.
[5]
인종차별이 아니고 실제 통계가 그렇다.
[6]
위식도 역류성 질환의 주요 원인으로 흡연과 음주가 일으킬 수 있으니 간접적으로는 일으키는 정도.
[7]
특히 이 것은
한국인 식습관과 유사하므로 주의할 것.
[8]
65도씨 이하의 음료를 권장
[9]
전자는 그냥 이물질로 인한 막힘 현상을, 후자는 식도 근육질환 정도를 우선 의심할 수 있겠다.
[10]
유방암,
폐암의 방사선치료 과정에서 식도가 방사선 조사를 받을 수 있다.
[11]
림프節(=임파선(淋巴腺);임파는 림프의 한자식 발음), lymph node: 우리 몸에는 혈액이 흐르는 혈관과 같이 림프액이 흐르는 그물망처럼 생긴 림프관이 있다. 림프액은 림프관을 흐르다가 약 800개 정도의 콩 모양의 림프절이란 기관에 잠시 모인다. 이곳에서 해로운 병원체와 세균 대부분은 백혈구 면역세포인 림프구에게 붙잡혀 제거된다. 이런 면역의 최전선인 림프절은
겨드랑이,
목,
턱 밑,
가슴,
서혜부(사타구니) 같이 신체의 접히는 부분에 주로 모여 있고, 나쁜 균들과 싸우게 되면 잠시 흐름이 막혀 부어 오른다.
[12]
그나마 N0일경우에는 생존율이 꽤 좋다. 그러나 N1이 되는순간 예후가 급격히 나빠진다.
[13]
식도는 흉부에 존재하기 때문에 최하부 일부를 제외하고는 장막(Serosa)에 싸여 있지 않다.
[14]
여기까지 식도 자체의 구조만을 침범한 경우이다.
[15]
위암의 T4a랑 침범 부위는 비슷하지만 전이 속도가 이쪽이 훨씬 빨라 예후는 위암에 비해 좋지 않다. 위암 T4a보다 재발되는 비율도 높다
[16]
이쪽은 N0이여도 예후가 안좋다. 그나마 T4aN0일경우 그나마 낫지만 T4bN0일경우 무조건 IV기다.
[17]
이쪽도 위암의 T4b와 비슷하지만 예후는 위암의 T4b보다 훨씬 좋지 않다.
[18]
예를 들어 대동맥(aorta), 척추뼈(vertebral body), 기관(trachea) 등을 침범한 경우
[19]
절제 불가능한 구조를 침범한 만큼 수술적 치료가 불가능하고, 전이가 시작되는 단계라 T4a에 비해서도 예후가 극히 나쁘다. 물론 T4a도 예후가 나쁘지만 이쪽은 생존률이 한자리~10%까지 떨어진다. 이 병기로 진단받으면 M0라 해도 IV기가 된다
[20]
식도 주위의 림프절이라고 정의된 림프절군을 말한다.
[21]
림프절 전이가 발생하면 위암에 비해 상당히 치명적인데, 예를들어 위암의 T2N1M0은 2기지만 식도암의 T2N1M0는 3기이다.
[22]
이 단계까지 오면 생존률이 30%도 되지 않는다.
[23]
이 단계는 원격 전이에 준하는 수준으로 심각한 상황이다
[24]
최고 단계의 병기인 IVB기로 판정된다. 사실상 시한부 선고다.
[25]
7판까지는 있었으나 8판에서는 삭제되었다
[26]
즉 암이 고유판이나 점막근육판에 머물러야 한다. 병기에 1A에 해당
[27]
내시경 점막하 박리술(ESD, endoscopic submucosal dissection)이 대표적이다.
#
[28]
플루오로피리미딘계 및 백금기반 화학요법 치료
[29]
식도암 면역항암제 단독요법 옵티보조차도 건보적용이 아닌 비급여이다보니 교수들조차 소극적 치료로 임하고 있는게 현실입니다.
[30]
이 중 여보이를 제외한 4종은 모두 폐암 치료에 쓰인다.
[31]
면역항암제 별로 허가된 치료 범위는 세세하게 규정돼 있어 주치의에게 물어보는 게 가장 확실하다.
[32]
T1-T3인 경우
[33]
T4인 경우. 이 중에서도 혈관 등 치명적인 부위를 침범하였는지 여부에 따라 T4a와 T4b로 구분되는데 그에 따라 예후가 매우 크게 차이난다
[34]
M1인 경우
[35]
특히 Grade가 나쁘거나 T3 이상인 경우 조심해야 한다.