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임상의학 Clinical medicine |
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1. 개요
家 庭 醫 學 科 / Family Medicine한마디로 업그레이드 된 일반의. 의학이 각각의 전문 분야로 세분화 되면서 개개의 질병에 대한 진단 및 치료에 많은 발전을 이루어 낸 반면에, 의료 서비스가 효율적으로 조정되지 못하게 되어 환자들이 흔히 겪는 건강 문제로 더 많은 비용과 시간을 들여 여러 과의 의사들을 찾아다녀야 하는 문제가 생기게 되었다. 이 문제가 의료 체계라는 거시적인 관점에서는 국가/지역의 재정을 압박하는 의료비 상승이 되었고, 또한 이런 의료비 상승에도 불구하고 의료 접근성이 부족한 지역이 여전히 해소되지 못한다는 문제가 대두되게 되었다.
가정의학은 이러한 의학의 전문화·파편화·분절화에 대한 보완으로 탄생한 의학의 한 분야이다. 가정의학은 성별/연령/질환의 종류에 관계 없이 일차적으로 환자를 수용하여, 포괄적이고 지속적이며 개인적인 의료 서비스를 제공하는 것을 목표로 한다.
가정의학의 범주가 워낙 넓어서 가정의학과 의사(가정의)가 무슨 일을 하는 의사인지를 한마디로 정의하기는 어렵지만, 1차 의료[1]를 전문적으로 담당하는 의사라고 생각하면 쉬울 것 같다. 일반적으로 건강에 문제가 생기면 일단 동네 의원을 찾게 되는데, 가정의는 임상 각과의 영역들 중에서 심각하지 않은 흔한 질환들을 진료할 수 있다. 일반적으로 환자들이 호소하는 건강 문제의 80-90%를 가정의가 의원 수준의 진료실에서 처리할 수 있다고 생각하고 있다. 1차 의료 영역에서는 한 분야만 깊게 판 의사보다 가정의가 여러모로(국가의 의료체계상으로나 진료를 받는 환자에게나) 더 효율적인 진료를 시행할 수 있다. 예를 들자면, 심근경색 치료에 권위가 있는 심장내과 의사에게 단순한 감기를 치료받는 것은 '여러모로' 비효율적이다. 또한, 가정의 자신의 능력을 벗어나거나 진료실 수준에서 처리하기 어려운 심각한 질환[2]에 대해서는 앞으로의 치료 계획[3]에 대해 가이드를 해줄 수도 있다.
위에 설명된 일반적인 1차 진료 외에도 건강검진센터의 검진의, 요양병원 주치의, 호스피스 주치의, 금연 클리닉, 비만 클리닉 등이 가정의가 흔히 하는 업무이다.
또한 건강증진과 질병 예방, 공중보건 향상의 목표가 있고 이는 예방의학과도 겹치는 영역이다. 따라서 코로나바이러스감염증-19 사태 때 가정의학과 교수들이 나와서 질병에 대하여 논하거나 백신과 정부 정책에 대해서 논하기도 했다. 공무원으로 진출을 상대적으로 많이 하고 공직에서 우대받는 보드도 가정의학과 예방의학이다. 정은경 전 질병관리청장이 가정의학 보드와 예방의학 학위로 공직에 진출해서 대성한 대표적 인물이다.
2. 전공의 수련
2011년에는 137개 수련병원에서 매년 370명의 전공의가 배출되었다.- 대학병원: 69개, 지도전문의 183명
- 비 대학 2차병원 수련기관 중 지도전문의 2인 이상: 29개, 지도전문의 89명
- 비 대학 2차병원 수련기관 중 지도전문의 1명: 39개
2.1. 수련 내용
가정의학과 전공의는 내과(8개월), 소아과(4개월), 응급의학과(3개월), 외과(3개월), 산부인과(2개월), 정신건강의학과(1개월), 신경과(1개월), 재활의학과(1개월), 피부과(1개월), 이비인후과(1개월), 안과(0.5개월), 비뇨의학과(0.5개월) 등을 로테이션하면서 수련하게 된다.[4] 그래서 정작 파견을 가지 않고 가정의학과에 남아 가정의학에 대해 배우는 것은 3년 중 10개월에 불과하다.[5]다른 과들의 전공의 수련 기간은 4년이지만, 가정의학과는 3년이다. 원래 3년 수련하는 과들이 더 있었다. 피부과라든지... 그런데 다들 4년으로 늘려서 가정의학과만 3년으로 남았다.[6] 물론 1년 적다고 여기가 안 힘들다는 건 절대 아니다![7]
가정의학과 전공의의 내시경 교육[8]은 대체로 8주간 내과에 위탁해서 행해진다.[9] 자신이 소속된 병원의 내과에서 교육을 받는 경우가 일반적이고, 본원 내과에서 교육이 어려울 때에는 외부 병원의 내과나 내시경 교육이 가능한 가정의학과에서 교육을 받게 된다. 3-4주간은 다른 의사가 하는 것을 관찰하고, 4-5주는 자기가 직접 해보게 된다. 교육 내용은 내시경 조작법, 내시경 삽입법, 조직 채취법을 위주로 행해진다.
전공의 교육만으로 내시경 검사를 원활히 할 수 있는 가정의학과 의사는 많지 않다. 대부분 전문의가 된 후 내시경 술기를 더 숙련시키는 기간이 필요하다. 보통 내시경을 어느 정도 다루려면 적어도 100 케이스 이상은 해보아야 한다.[10]
2.2. 수련 중 다른 과와의 관계
앞서 기술된 대로 가정의학과 전공의는 수련 3년 중 2년 이상을 다른 과로 파견 나가서 지내게 된다. 다른 과 전공의들은 자기 과 안에서 자기 일만 열심히 하면 되고, 응급실에서나 타 과와의 관계를 신경 쓰면 되지만, 가정의학과 전공의는 거의 항상 타 과와의 관계를 신경 써야 한다고 보면 된다.-
내과/소아청소년과
제일 오랫동안 파견을 나가있는 과들이고, 제일 많은 지식과 기술을 습득하게 되는 곳이다. 고로, 내과/소아청소년과와의 관계는 다른 어느 과와의 관계보다 중요하다. 의국간의 관계도 관계지만, 당장 본인(가정의학과 전공의)이 수련을 받는 입장이라는 것을 기억하자. 관계가 좋아야 하나라도 더 가르쳐주고 싶은 마음이 드는 것은 인지상정이다. 본원 내과/소아청소년과와 관계가 틀어져서 최악의 경우 가정의학과 전공의 교육을 거부하는 상황이 온다면, 가정의학과 교수님/과장님들께서 내과/소아청소년과를 찾아가 고개 숙이며 아쉬운 말씀을 하시는 것을 보게 될 수도 있다. 그래도 안되면 외부 병원의 내과/소아과를 수소문해서 전공의 교육을 의탁해야 되는 상황이 올 수도 있다.[11]
-
외과/산부인과
내과/소아과와 더불어 메이저과. 외과/산부인과의 중요성은 더 설명할 필요가 없지만, 문제는 가정의학과 의사들에게 수술과 관련된 술기들이 필요가 없다는 점이다.[12] 외과/산부인과 의사들에게는 수술이 가장 중요한 업무이고, 파견 나온 의사에게 제일 보여주고 싶은 것이라는 사실을 이해하자. 가정의학과 전공의의 입장을 잘 이해하시는 외과/산부인과 교수님들은 수술에 대한 지식이나 술기를 그다지 강조하지 않는다. 수술을 같이 하고 싶어하고, 가르쳐주고 싶어하시는 외과/산부인과 교수님들이 계시다면 필요는 없어보이고 다른 것을 배우고 싶어도 예의를 갖추고 기분 상하지 않게 조심하자.
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마이너 과들
안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기과, 신경과, 정신건강의학과 등을 돌면서 외래 진료에서 필요한 지식과 술기를 익힌다. 여기서도 수술방으로 데려가시려는 교수님들을 어떻게 대해야 되는지가 고민이 되긴 한다. 마이너 과들은 길어야 두 달, 짧으면 한 달도 채 안 되는 기간동안 파견을 나간다. 그래서 새로운 환경에 적응하고, 새로운 사람들을 만나 자신을 소개하고 친해지는 것이 스트레스로 다가온다. 2년차 후반 넘어가면서 마이너 과들을 한두 달 간격으로 계속 파견을 나가다보면, 한 곳에 자리잡고 일하고 싶다는 생각이 굴뚝 같아진다. 스트레스 관리를 잘 하며 수련에 집중하자. 메이저 과보다 업무 로딩은 적고 빠르게 턴이 바뀌니 해이해지기 쉽다.
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응급의학과
응급실 파견은 가정의학과 전공의 기간 중 제일 힘들고, 역동적인 과정이다. 응급실에서의 업무 시간과 형태는 병원에 따라 많이 다르다. 응급의학과는 가정의학과와 더불어 유이(唯二)한 하이브리드(hybrid)과[13]이다. 그래서 응급의학과 의사와 가정의학과 의사는 서로 일종의 동질감을 가지고 있는 경우가 많다.[14] 어떻게 보면 제일 다르게 보일 수 있는 과이지만 서로의 처지를 제일 잘 이해해주는 과이다.
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가정의학과
가정의학 총론을 배우고,[15] 검진센터 업무를 익힌다. 또한 의국의 크고 작은 잡일들을 하기도 한다. 가정의학과 전공의들이 파견을 나가있을 때는 일종의 손님과 같은 대우를 받기 때문에, 연차에 따른 서열 관계가 비교적 느슨해진다. 그러나 가정의학과 안에 들어와 있으면 가정의학과 전공의들 사이에 연차에 따른 서열 관계가 확실해진다. 의국의 잡무를 할 때 이 서열 관계가 강하게 작용을 한다. 이런 서열 관계 때문에 오히려 파견 나가있는 것을 편해하는 전공의도 있다.
2.3. 수련 시 어려움
세브란스병원의 3년차(31, 여)를 인터뷰한 결과, 세브란스 병원에서는 주당 100시간 넘게 일한다. 이 때문에 누군가가 출산휴가에 들어가면 대체 인력 없이 동료들이 모두 일을 떠맡아야 하기 때문에, 임신과 출산 역시 철저한 계획하에 한다. 특히 당직으로 인해 산부인과 정기 검사를 놓쳐 기형아를 임신 후반기에야 중절하는 경우도 있었다.대학병원 레지던트 1년차의 하루는 대개 다음과 같다. 이런 식으로는 주당 하루 정도밖에 제대로 잠을 잘 수 없다.
- 6:00 기상
- 6:00~7:30 / 20여 명의 담당 환자의 상태를 확인하고, 다른 과와의 협진을 추진하고 추가 검사와 약 처방까지 모두 컴퓨터에 기록하고 처치하고 잘 진행되고 있는지 확인하고 보고해야 한다.
- 7:30~8:30 / 담당 교수, 선배 전공의들과 함께 회진을 돈다.
- 8:30~19:00 / 업무를 본다.
- 19:00~20:00 / 회진을 돈다.
- 20:00~23:00 / 업무를 본다.
2.4. 중소병원 수련의 장단점
중소병원에서 수련할 경우 장점은 다음과 같다.- 2차병원의 경우 타과에 레지던트가 없기 때문에, 타과에 가도 레지던트 비슷한 역할을 할 기회가 많다. 병원에서 큰 업무를 해결함으로서 필요한 존재로 존중받을 수 있다.
- 중소병원의 특성상 나중에 의원을 개원할 때 실질적으로 필요할 만한 것들을 많이 배운다. 특히 수기와 처치에서 직접 해볼 만한 기회가 많다. 2차병원 FM의 경우 1년차 말부터 내시경을 배우기도 하는데, 정작 대형병원 내과에서 배우려면 3년차는 되어야 한다. 특히 대형병원의 경우 1, 2년차에는 병동 야근, 푸시 등 잡일을 시키는 경우가 많아 로컬 의원 급에서 도움이 될 만한 수기는 연습할 기회가 적다.
- 특정 병원 출신이 많아 서로 선후배, 친구 관계가 복잡하게 얽혀 수기를 가르쳐 주는 것이 관습화된 경우 등에는 원하면 수기는 다 배워갈 수 있다.
다만 중소병원의 단점도 많다.
- 병원 경영자가 '수련'에는 초점을 두지 않고 '상업 의료 인력'으로 생각하기 때문에, 응급실이나 돈이 되는 특정 과에 수련을 집중시키는 경향이 있다.
- 타 과 과장과 선후배 관계도 없고, 친분 관계도 없으며, 병원 측에서 제도적으로 잘 가르쳐 줄 유인도 만들어주지 않는 데다 사업상 병원에 도움이 되는 지식도 아닐 경우, 대학병원처럼 강제로 무언가를 가르쳐주는 일은 당연하지만 없다. 특히 해당 과 과장이 아주 권위적이고 공격적인 사람일 경우, 가정의학과에 대해 경쟁 관계로 인식하여 수기를 가르쳐주지 않는다.
- 위와 같은 경우는 아니더라도, 선배 전공의가 수기를 배우는 데 관심이 없었던 사람일 경우 뭔가를 배우기가 힘들다. 2차병원 특성상 빅5 병원 등의 전공의에 비해서 무언가를 경쟁적으로 배우겠다는 생각이 없거나, 보드만 필요해서 혹은 월급이 세서 지원한 케이스가 생각보다도 더 많다. 초음파와 위 내시경 정도야 거의 누구나 다 배워 나가는 것임에도 불구하고 도망다니며 안 배우는(...) 사람도, 내시경 안 배우게 해달라고 요청하는 사람도(이건 그 이전에 있었다) 있다.
- 가정의학과 과장이 자주 교체될 경우 수련의 일관성이 없다.
- 지도 전문의가 수련 교육에만 집중할 수 없다. 이 때문에 집담회 운영이나 논문 지도를 제대로 하지 않는다.
- 마이너 과목을 배우기 어렵다. 비 대학병원 중에서도 20여개 정도는 대학병원에 단기 집중 코스로 위탁하나, 대부분 없다고 보면 된다.
- 영세 병원의 특성상 PPI journal.com 등 논문 검색 사이트를 제공받지 못한다.
3. 여담
2010년 신문기사에서는 대학병원에서 외과를 수련하다가 선배 의사와 주먹다짐을 하고 그만두고 몇 년간의 방황 뒤 가정의학과 레지던트 과정을 밟은 사례가 소개되었다. 주먹질처럼 극단적인 사례가 아니더라도, 다른 과 레지던트를 하다가 그만두고 가정의학과로 진입하는 경우가 종종 있다.2014년 신문기사에서는 가톨릭대학교 서울성모병원 임상약리과에서 13년간 교수로 재직하다가 만 48세부터 같은 병원에서 가정의학과 레지던트를 시작한 사람이 소개되었다.
가정의학과 수련 후에도 피부, 미용, 비만 등으로 개원하는데 의료법상의 문제는 없다. 해당 분야는 비급여 진료가 많고 단가가 쎈 편이라 이쪽 진로로 가는 가정의학과 의사들도 적지 않다. 때문에 유명 성형외과나 피부과 병원들을 보면 나름 인기 있는 의사인데 실제로는 가정의학과 출신인 경우가 꽤 많다.[17] 두 분야 모두 전문의가 개원한 사례는 10% 정도에 불과하다. 단, 가정의학과 출신이 개원한 경우 진료 과목을 '피부과' 또는 '성형외과'라고 적을 수 없기 때문에 'OO 피부 클리닉', 'XX의원 ,(진료과목: 피부과),' 같은 식으로 써놓는다.
오히려 가정의학과는 해당 의료 과목도 나름의 수련 과정이 필요함에도 불구하고, 전문의를 취득해도 '가정의학과 의원'이라고는 잘 개원하지 않는 편이다. # 이는 일반 대중들에게 가정의학과라는 과목 자체가 다소 모호한 의료 과목이며, 전문적으로 특정 분야를 취급하는 병원을 찾으려는 경향이 있기 때문이다. 따라서 가정의학과 전문의 태반이 개원할 때 가정의학과 전문의라는 점을 강조하기 보다는, 집중적으로 진료를 보는 분야를 병원 이름에 포함시키는 편이다.
상급종합병원에서 응급실과 더불어 1, 2차 병원의 진료 소견서 없이 방문해도 건강보험이 적용되는 과이다.
4. 진료 분야
가정의학과의 분야가 매우 넓으나, 주로 다음과 같은 건강 문제들을 진료한다.- 고혈압
- 당뇨병
- 고지혈증
- 골다공증
- 건강검진: 종합건강검진, 국가 일반건강검진, 국가 암검진, 해외 유학/파견 시 건강검진
- 소화불량
- 피로
- 여드름
- 폐경기 증후군
- 흉통
- 두통
- 복통 및 골반통
- 빈혈
- 갑상선 질환
- 동맥경화증
- 간염 보균자
- 금연, 음주
- 비만
- 체중 감소
- 소아 및 성인 예방접종
- 신체화 장애
- 정동 장애( 우울, 불안)
-
건강 증진 클리닉, 건강 검진 클리닉
대부분의 환자들은 건강증진과 질병예방을 위하여 의사와 상담하기를 원하고, 국가보건의 관점에서 보면 이것은 중요한 분야이기 때문에 가정의학의 이상적인 발전 분야로 여겨진다. 외래에서 건강 위험인자에 대한 평가와 상담, 평생 건강관리 프로그램, 정기 건강검진, 건강교육 등을 담당한다. -
노인 의학 클리닉
노화에 따른 신체적 및 정신적 기능의 변화, 흔한 노인성 질환의 진단과 치료, 노인성 증후군의 예방과 관리, 노인 임상약물학, 장기 의료 등을 담당한다. -
스포츠 의학
영양, 운동, 행동 과학, 그리고 운동 선수를 위한 보건 등이 해당된다. 단순히 운동 선수의 관리뿐만 아니라 일반인들을 위한 운동 처방과 운동 상담도 관여한다. 다이어트에 관한 상담, 식이요법에 관한 상담도 여기에 포함되며, 최근 개원가 가정의학과들은 비만 상담 및 치료를 주요 특성화 요소로 삼는 경우가 많다. -
갱년기 의학 클리닉
폐경을 전후한 여성은 여성호르몬의 감소로 골다공증, 심장질환, 우울장애, 불면증, 불안증, 안면홍조, 기억력 및 집중력 감퇴 등으로 어려움을 겪는다. 이에 대한 의학적 관리를 담당한다. -
여행자 의학 클리닉
최근 증가하고 있는 해외 여행과 더불어 이에 따른 의학적인 문제들이 부각되고 있다. 해외 여행 전의 예방 접종과 당뇨병이나 심장 환자에서의 여행시 관리 등 해외 여행 중에 생길 수 있는 여러 가지 건강상의 문제를 연구하고 이에 대한 예방법 및 대응책을 준비하는 학문 분야이다.
위의 리스트는 의사 한명을 만나서 진단 받고 처방 가능한 분야들이다. 진료 분야의 다양성으로 인해 여러 질병이 생겼지만 굳이 전문의의 치료까지 필요하지는 않는 환자들(예: 감기, 몸살, 독감, 두통, 인후염, 비염, 축농증, 구내염, 습진, 결막염, 수면장애, 각종 유행성 질병, 가벼운 외상 또는 화상 등등의 흔한 질병들)이 다양한 분야의 의약품 처방이 필요할때 시간, 비용의 소모를 줄일 수 있고 같이 먹으면 안 되는 약에 대해 위험을 없앨 수 있다.
5. 관련 협회
-
대한가정의학회
매년 춘계와 추계 가정의학회를 개최한다. 추계 학회는 서울에서 열리며, 춘계 학회는 서울 외의 국내 도시에서 열린다.[18] 의사가 아니어도 수강할 수 있으니 의학에 관심이 있다면 한 번 참석해보는 것도 좋은 경험이 될 수 있다.[19] 비용은 3일간 12만 원(비회원 의사). - 미국가정의학회
[1]
1차 의료는 주위에 많이 볼 수 있는 동네 의원에서 하는
진료를 생각하면 된다. 2차 의료는 중소
종합병원 또는 마이너
대학병원, 3차 의료는 메이저
대학병원 또는 대형
종합병원(
의과대학과 교육협력을 맺은 병원)에서 시행되는 의료를 말한다.
[2]
수련 중 각과로 파견을 나가있는 기간이 길어야 6-8개월, 짧으면 1-2개월 정도이므로, 상태가 심각할 경우에는 2/3차 병원의 전문과 진료가 필요할 수 있다. 각과 전문의들도 1차 진료 중에 자신의 능력을 벗어난 질환에 대해서 2차/3차 병원으로 전원시키는 것은 당연한 것이다.
[3]
무슨 과를 가야 하고 지역의 어느 병원을 가는 것이 좋은지 등.
[4]
괄호 안의 개월 수는 조정이 가능하며, 내외소산을 제외한 마이너 과들은 선택이 가능하다.
[5]
이때 일차의료(외래 진료), 건강검진, 노인의학 등을 배운다. 의국의 크고 작은 잡일들은 덤이다. 왠지 덤이 더 커보인다면... 기분 탓이다.
[6]
다른 과들이 4년으로 늘릴 때, 가정의학과 안에서도 4년으로 늘릴 것을 진지하게 고민했었다. 그러나 남들을 그냥 따라가기보다는 실사구시(實事求是)를 택했다. 가정의학과의 학풍이 보통 이렇다.
[7]
공부를 해야 하는 분야가 너무 많다. 임상 각과의 전공의 1-2년차 수준 +
예방의학 + 건강검진 + 노인의학 등등.
[8]
위 내시경을 교육받는다. 대장 내시경은 꽤 어려운 기술이다. 대장 내시경은 내과 의사들도 전공의를 마치고 전문의가 된 후에 소화기분과 전임의 과정에서 교육받는다. 가정의학에서 검진이 중요한 분야이기 때문에, 대부분의 가정의는 위 내시경 검사가 가능하다. 그러나 대장 내시경은 난이도가 높은 술기이기 때문에 대장 내시경을 할 줄 아는 가정의는 별로 없다. 가끔 있기는 있다. 그런 가정의는 동료 가정의로부터 능력자 대우를 받는다.
[9]
검진센터가 가정의학과 소속으로 되어있는 경우에는 검진 내시경을 가정의학과 의사들이 하기 때문에, 전공의 내시경 교육도 자기 과 안에서 시행하게 된다. 그러나 일반적으로 검진센터가 독립되어있는 경우가 많다. 내과 소속인 병원도 있는 것 같다.
[10]
어떤 이는 200 케이스 이상은 해야 된다고도 하고, 어떤 이는 500케이스 이상을 해야 된다고 한다. 경험이야 많을수록 좋지...
[11]
물론 이렇게까지 되는 경우는 흔치 않다. 파견을 받아주는 과에서도 웬만하면 좋은 관계를 원한다.
[12]
가정의는 수술방에 들어갈 일이 없다.
[13]
임상 각 과들의 지식과 술기를 익혀야 하는 과.
[14]
응급실 안의 가정의학이 응급의학이고, 응급실 밖의 응급의학이 가정의학이라고도 말한다.
[15]
예방의학과 겹치는 부분이 많은 분야이다. 거시적인 관점에서 보는 의학이랄까. 여담으로, 가정의학을 임상 예방의학이라고 보는 가정의들도 있다. 파견 나가서 배우는 각과의 지식과 술기가 바로 가정의학 각론.
[16]
응급실 입원 권한을
전공의가 갖고 있어서 서로 잘 보여야 할 이유가 있다거나.
[17]
일반의들이 개원하는 경우도 흔하다.
[18]
춘계학회 장소는 매년 바뀐다. 정해진 것은 아니지만 한 해는
제주도에서, 다른 한 해는 제주도 아닌 지방 도시에서 열리는 듯하다.
[19]
일반인 수준에서 그나마 가장 이해할 만하고 도움이 되는 의학 학회가 가정의학회다.