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1. 성장 관련
정상적인 신생아는 태어난 첫 주에 약 10%의 몸무게 저하가 보여지게 된다. 이는 자궁 내에서 흡수한 채액을 배출시키면서 보여지게 된다. 그 후 태어난 지 2주 안에 다시 잃었던 몸무게를 되찾아야 한다.그 후 태어난 지 첫달간 하루에 30 그램 정도의 체중증가가 보여지게 되며. 그 후 3-4달간 하루에 20 그램 정도의 체중증가가 보여지게 된다. 정상적일 경우, 아이가 6개월이 되었을 시, 출생 시체중(BW)의 2배 이상이 되며, 아이가 12개월이 되었을 시, 출생시체중의 3배 이상이 된다.
전체적으로 키와 몸무게의 경우 일정한 속도(steady rate)로 증가하게 되며, 머리둘레(head circumference)의 경우 아이가 2-5살 정도가 되었을 때부터 자라는 속도가 천천히 줄어들게 된다.
아이의 성장이 너무 빠르거나 느릴 경우, 다양한 원인을 생각할수 있다. 성장장애를 이해하기 위한 정의들은 다음과 같다.
- 생장속도(growth velocity) - 이는 연간 성장의 증가를 의미하며, 전체적으로 커브선을 따르게 된다.
- 골 연령(bone age) - X-ray를 통한 왼쪽 손과 팔목의 영상학적 골 연령
- 실제 나이(chronologic age)
이를 토대로 저신장(short stature)과 고신장(tall stature)을 평균 그래프에 비교해 환자를 분석할 수 있게 된다.
저신장(short stature)
1. 실제나이가 골연령(bone age)에 비해 높을 경우(BA < CA)
- 정상적인 생장속도(normal GV) - 이 경우를 구조적 지연(constitutional delay)이라고 하며, 대부분은 환자의 성장과정 한순간에 급격한 성장을 하여 정상적으로 키가 크게 된다. 대부분 부모의 경우도 정상적인 키가 보여지게 된다. 특별한 치료법은 필요하지 않는다.
- 비정상적인 생장속도(abnormal GV) - 이는 만성적 질환, 영양부족 혹은 내분비장애(endocrine issue) 등 병적인 질환으로 인한 저성장을 의미하게 된다. 근본적인 원인을 찾아 이를 치료하고, 가끔은 성장호르몬(GH)을 투여 해 성장을 돕게 된다.
- 갑상샘 기능 저하증(hypothyroidism), 두개인두종(craniopharyngioma), 뇌하수체 기능 저하증(hypopituitarism) 등으로 인해 발생하게 된다.
2. 실제나이가 골연령과 같을 경우(BA = CA)
- 정상적인 생장속도(normal GV) - 가족성 저신장(familial short stature)에 의한 경우가 대부분이다. 이는 체질적으로 키가 작은 경우를 의미한다.
- 비정상적인 생장속도(abnormal GV) - 유전적 저신장(genetic syndromes)에 의한 경우. 다른 유전적인 증상과 더불어 저신장이 보여지는 경우를 의미한다.
고신장(tall stature)
고신장의 경우엔 골연령이 실제나이보다 높거나 같을 경우도 관계없이 검사한다. (BA >= CA)
- 정상적인 생장속도(normal GV) - 가족성 고신장(familial tall stature) 혹은 비만에 의해 발생하게 된다.
- 비정상적인 생장속도(abnormal GV) - 유전적 고신장, 내분비 관련 질환, 중추신경계 병변(CNS lesions) 등
- 성조숙증(precocious puberty), 선천부신과다형성(CAH), 거인증, 갑상샘 기능 항진증(hyperthyroidism) 등
1.1. 분유 및 모유 관련
대부분의 신생아는 약 4-6개월어치의 철분을 가지고 태어나게 된다. 전체적으로 모유가 분유에 비해 철분이 많으며 비타민 D 등이 포함되어있기도 하다.모유는 태어나자마자 수유가 가능하며, 신생아가 선천적으로 가지고 태어나는 철분의 양이 사라질 4-6개월 모유만으로도 아무 문제 없이 수유할 수 있다. 자세한 건 항목 참조. 모유의 장점은 다음과 같다.
- 어머니와 신생아의 심리적인 관계 형성
- 면역력(immunity) - 모유는 태아의 설사, 위장관 출혈, 알레르기 등의 발병률을 낮추며, 신생아가 나중에 커서 앓을 수 있는 만성질병의 발병률 역시 낮춘다는 연구 결과가 있다. 또한 산모 역시 체중저하(weight loss) 및 빠른 자궁(uterine)의 회복기 등의 장점이 있다.
- AIDS 환자의 산모
- CMV(거대세포바이러스) 및 단순포진(HSV) 병변이 가슴에 보여질 경우.
- 바이러스성 간염 B형에 감염된 환자.
- 결핵(TB) 및 패혈증을 앓고 있는 환자.
- 유방암(breast cancer) 환자.
- 마약을 사용하는 환자.
- 그 외 다음과 같은 약물을 복용하는 환자.
- 항암제, Ergot, Iodide, Atropine, Lithium, 담배 및 술 등은 무조건 중지해야 하는 경우(absolute CI)
- Metronidazole, Tetracycline, Steroid, Sulfonamide 등은 필요에 따라 중지해야 하는 경우(relative CI)
이에 비해 분유의 경우, 특히 우유(cow-milk)를 포함한 분유는 신생아에게 빈혈을 일으킬 수 있기 때문에 아이가 만 1살이 되기 전 우유를 통한 분유를 주는 것은 권장되지 않는다.
대부분 4-6개월 모유만을 통해 수유를 하게 되고, 4-6개월 후엔 철분이 포함된 시리얼형의 음식을 권하게 된다. 이때 아이에게 천천히 야채나 과일을 줄 수 있으며, 그 후 6-9개월 사이에 유제품(dairy) 및 고기를 주기 시작한다.
테이블 음식(table food)은 9-12개월 사이에 주기 시작하는데, 다음과 같은 음식은 만 2세 전까지 주지 않는 것을 권하게 된다.
- 계란이나 견과류(nuts)
- 쵸콜렛
- 밀가루 음식(wheat products)
- 감귤류 과일(citrus)
- 생선
2. 정상 발달
기본적으로 다섯 가지 항목을 통해 신생아의 발달을 평가하게 된다.- 시각-운동(visual-motor)
- 언어(language)
- 운동신경(motor)
- 사회성(social)
- 적응성(adaptive)
성장에 지연 및 장애를 보여줄수 있는 질병들은 다음과 같다.
- 지능저하(MR) - 특히 IQ가 70-75 이하와 2가지 이상의 적응성 장애를 보일 경우
- 소통장애(communication disorder)
- 학습장애
- 뇌성마비(cerebral palsy)
- 자폐증(autism spectrum disorder)
신생아에게서 보여지는 원시반사작용(reflex)은 다음과 같다.
| 반사작용 | 서술 | 보이는 시기 | 사라지는 시기 | 관련 신경 |
| 모로반사(Moro) | 누워있는 상태에서 머리 및 몸의 위치가 변할 경우, 팔과 다리를 밖으로 펄쳤다가(extension) 다시 굽히는(flex) 반사작용 | 태어날 시(birth) | 4-6 개월 | 뇌줄기(brain stem) - 전정핵(vestibular nucleus) |
| 파악반사(Grasp) | 손가락으로 신생아의 손바닥(palm)을 건드릴 경우 손을 꼭 움켜잡는 반응 | 태어날 시(birth) | 4-6 개월 | 뇌줄기의 전정핵 |
| 포유반사(Rooting) | 신생아의 뺨을 건드릴 경우, 얼굴을 그쪽 방향으로 돌려 젖을 찾는 반응 | 태어날 시 | 4-6 개월 | 뇌줄기 - Trigeminal system |
| 배반사(trunk incurvation response) | 신생아가 엎드려 있는 상태에서 척추에 가까운 부분을 자극할 시, 자극 받은쪽의 허리가 안쪽으로 휘어지는 반사 | 태어날 시(birth) | 6-9 개월 | 척추(spinal cord) |
| 비대칭성 긴장성 경반사(ATNR) | 신생아가 누운 상태에서 머리를 돌리는 쪽의 팔과 다리가 흡사 펜싱(fencing posture) 하는것 처럼 펴지는 반사 | 태어날 시부터 1개월 사이 | 4-6 개월 | 뇌줄기 - 전정핵 |
| 낙하산반응(parachute reflex) | 아이의 몸을 전하방으로 기울여 흡사 떨어지는 것처럼 자극을 줄 시 팔이 밖으로 펴지는(extend) 반사 | 6-8 개월 | 사라지지 않음 | 뇌줄기-전정핵 |
| 바빈스키반사(Babinski) | 신생아의 발바닥에 자극을 주면, 발가락을 바깥쪽으로 피는 반응(pan-out) | 태어날 시(birth) | 18 개월 내 |
신생아의 나이에 따른 중요한 이정표(milestone)는 다음과 같다.
| 나이 | 운동성장(gross motor) | 시각-운동(visual motor) | 언어(language) | 사회성 적응력(social adaptive) |
| 태어날 시(birth) | 누워있을 시(supine), 대칭적인 움직임(symmetric movement) | 가운데 있는 물체에 시선을 고정(visual fix) | 소리가 나는 쪽에 대한 경각심(alertness to sound) | 얼굴을 인지함(regards face) |
| 2 개월 | 아이를 잡아 앉힐 시 머리를 가운데로 유지함(mid-line head). 엎드려 있을 시 머리를 듬(raises head). 가슴을 듬(lift chest) | 시선 가운데 외의 물체를 따라감(past midline) | 촉각 및 소리에 반응하는 웃음(smile to touch/voice). 쿠잉(cooing). 사회적 미소(social smile) | 부모를 인지함(recognizes parents) |
| 4 개월 | 머리를 지속적으로 안전히 듬. 엎드려 있을 시 팔로 지탱함(supports on forearm). 엎드려 있다가 뒤로 누움(prone to supine) | 손을 입으로 움직임(hands to midline). 두 손으로 물건을 향해 뻗음(reaches with both arms) | 웃음, 쿠잉 등 | 주위를 인지하기 시작 함 |
| 6 개월 | 앉기 시작함(tripod sitting). 누워 있을 시 발을 입으로 움직임(feet in mouth) | 한 팔만으로 물건을 향해 뻗음(unilateral reach). 물건은 한 손에서 다른 손으로 옮김(transfer object) | 옹알이(babbles) | 낯선 사람을 인지(recognizes stranger) |
| 9 개월 | 기어다님(crawls). 당겨서 서기(pull to stand). Cruise. | 미성숙한 손끝 집기(immature pincer grasp). 물건을 던짐. | 엄마-아빠와 비슷한 단어 사용. 안 돼(no) 를 이해함. 몸짓(gesture)을 이해함 | |
| 12 개월 | 걸음(walking) - 참고로 18개월 이후에도 걷지 못할 경우 좀 더 자세한 검사가 필요 | 성숙한 손끝 집기(pincer grasp). 10개월 이후부터 대상 영속성(object permanence)의 이해 | 엄마-아빠를 완벽하게 사용. 그 외 1-2 단어 사용. 한 단계 명령을 따름(one step command) | 행동을 따라함(imitates). 이름을 부르면 부모 곁으로 옴. 간단한 행동에 대한 협조(cooperates) |
| 15 개월 | 계단을 오르거나 뒤로 걸음 | 2 블록 쌓기가 가능(2 blocks) | 4-6 단어 사용 | 컵, 숟가락 등을 사용 |
| 18 개월 | 뛰기가 가능(runs). 물건을 내리쳐(overhand) 던지기 시작 | 낙서를 함(scribble). 3 블록 쌓기(3 blocks) | 15-25 단어 사용 가능. 5가지 정도의 몸의 구조에 대한 이해(body parts) | 다른 아이들과 놀기 시작(plays in company). 싫어 라는 말을 사용 |
| 24 개월 | 계단을 한발한발 올라가거나 내려오는 게 가능 | 7 블록 쌓기 가능(7 blocks). 옷을 혼자 벗을 수 있음 | 50 단어 사용 가능. 2 단어를 이어 문장으로 사용 가능(2-word sentence). 두 단계 명령을 따름(two step command). | 병행 놀이(parallel play) - 같이 장난감 등을 사용해 다른 아이와 노는 듯 보이나, 실제로 서로 상호작용 없이 독립적인 놀이를 한다. |
| 만 3세 | 문제없이 계단을 오름. 세발자전거(tricycle) 사용 가능 | 동그라미를 그림(copy circle). 옷을 어느정도 혼자 입을거나 단추를 품(unbuttons) | 250 단어 이상. 3 단어를 이어 문장으로 사용(3 word-sentences). 복수형(plural) 사용 가능. | 집단놀이(group play). 다른 유아와 물건을 함께 쓰기 시작(shares). 기다릴 줄 앎(take turns). 이름, 나이 및 성별(gender) 인식 |
| 만 4세 | 문제없이 계단을 내려옴. 깡충깡충 뜀(hops) | 네모를 그림(copy square). 단추를 채움(buttons). 옷을 혼자 입음(dresses alone). 공을 잡음(catches balls) | 색깔을 앎(recognizes color). 노래를 암송(recites song). | 협조적 놀이(cooperative play) |
| 만 5세 | 큰 장애물을 뛰어넘음 | 세모를 그림(copy triangle). 신발끈을 묶음 | 글자를 앎. 이름을 쓸 줄 앎 | 집안일을 돕거나 규칙을 따름 |
만일 신생아에게 언어(language)의 지연 및 장애가 보일 경우 우선적으로 난청(hearing loss)을 배제해야 한다. 언어장애와 더불어 사회 적응성에 문제가 동반될 경우 자폐증을 의심해 볼수 있다. 대부분 3세 안에 증상이 보이게 된다.
3. 백신 관련
백신 자체에 대한 자세한 정보는 항목을 참조하자.전체적인 백신의 종류는 다음과 같다.
- 생백신(live attenuated) - MMR(measle, mumps, rubella), 수두(varicella), 비강 인플루엔자(intranasal flu), 천연두(smallpox), 구강 로타바이러스(oral rotavirus)
- 사백신(inactivated) - 소아마비(polio), 광견병(rabies), 바이러스성 간염A형 및 B형[1], 근육 인플루엔자(IM flu), 백일해(pertussis), 디프테리아, 파상풍(tetanus), 폐렴, 수막염균(meningococcal), 헤모필루스 인플루엔자(H. influenzae) 등
이 분류가 중요한 이유는, 면역이 저하된 환자에게 생백신의 투여를 대부분 권하지 않기 때문이다.
백신 항목에서도 볼수 있듯이, 백신이 자폐증이나 당뇨병을 일으킨다거나 염증성 장 질환(IBD)을 야기한다는 가설은 이미 다양한 논문에서 반박되었다. 그 외 바이러스성 간염B형 백신이 신경학적 질병을 일으킨다는 가설 역시 부정되었으며, 뇌척수막염균 백신과 길랑 바레 증후군(GBS)의 연관성 역시 부정되었다.
또한 디프테리아- 파상풍-백일해 백신인 DTaP을 맞은 후 고열 및 부종(swelling)이 보일 수 있으나, 대부분 수일 내에 증상이 완화되며 이는 백신의 사용 금지 사유(contraindication)가 되지 않는다. 혹은 가족 내 뇌전증(seizure) 병력이 있더라도 이 역시 금지 사유가 되지 않는다. 또한 계란에 알레르기(egg allergy)를 보이는 환자가 백신을 거부하는 경우가 종종 있으나, MMR이나 인플루엔자 백신의 경우엔 계란성-단백질을 사용하지 않기 때문에 이에 대한 백신의 금지 사유가 되지 않는다.
백신의 사용 금지 사유는 다음과 같다.
- 발열(fever) 자체는 금지사유가 되지 않는다. 하지만 아이가 심각한 질병으로 인해 고열을 앓고 있을 경우엔 금지사유가 된다.
- 임산부의 경우, 파상풍(tetanus)이나 디프테리아 및 인플루엔자 백신을 제외한 모든 백신의 투여가 금지된다.
- 위에 서술하였듯, 면역에 문제가 있는 환자에겐 생백신 투여가 대부분 금지되게 된다.
3.1. 질병에 노출 후 능동면역법(active immunization after exposure)
풍진(Measles)백신을 받지 않은 환자가 풍진에 노출될 경우, 연령이나 상태에 따라 다른 치료를 하게 된다.
- 0-6개월 사이의 신생아 - 만일 아이의 엄마가 백신을 받지 않았을 경우, 면역혈청글로불린(immune serum globulin)을 투여한다.
- 산모(pregnant)나 면역억제환자(ICPT)의 경우 - 면역혈청글로불린을 투여한다.
- 그 외의 경우 - 풍진에 노출된 후 72시간 이내에 백신을 투여한다.
수두(varicella)
백신을 받지 않은 환자가 수두에 노출될 경우 역시 연령이나 상태에 따라 다른 치료를 하게 된다.
- 12개월 이내의 신생아 - 대상수두면역글로불린(VZIG)를 투여하게 된다.
- 혹은 산모가 분만(delivery)하기 5일 전에서 부터 분만 후 48시간 이내에 수두증상을 보일 경우, 신생아에게 VZIG를 투여하게 된다.
- 산모나 면역억제환자의 경우 - VZIG를 투여하게 된다.
- 그 외의 경우 - 백신을 투여하게 된다.
바이러스성 간염
- B형 바이러스성 간염에 노출된 경우 - B형간염글로불린(HBIG)과 백신을 같이 투여하게 된다. 그 후 1개월, 6개월에 다시 백신을 투여하게 된다.
- A형 바이러스성 간염에 노출된 경우 - 노출된 지 2주 안에 백신을 투여하게 된다.
3.2. 정기적인 백신(Routine vaccination)
B형 간염(HBV)HBsAg 항원이 음성으로 나온 산모 아이의 경우, 아이가 태어나자 마자 첫 번째 백신을 투여하게 된다. 그 후 아이가 18개월동안 2번 더 백신을 맞게 되어 총 3번의 백신을 투여하게 된다.
A형 간염(HAV)
만 1세 이상, 대부분 12-23개월 사이의 신생아에게 접종을 권하게 된다. 처음 백신을 맞은 후 6개월 안에 두 번째 백신을 투여하게 된다.
만일 산모에게 HBsAg 항원 양성의 결과가 나왔을 경우, 태어난 후 12시간 안에 신생아에게 B형간염글로불린(Ig)과 백신을 같이 투여하게 된다. 그 후 아이가 6개월 동안 2번 더 백신을 맞게 된다.
DTaP(디프테리아- 파상풍-백일해)
이는 아이가 학교에 들어가기 전까지 총 5번을 투여받게 된다. 대부분 처음 백신은 만 4-6세 때 시작한다. 또한 이 백신의 촉진제(booster)인 Tdap을 만 11-12세 사이에 투여하고, 그 후 10년마다 한 번씩 파상풍 관련 백신인 Td를 맞게 된다.
뇌성마비(IPV)
총 4번의 백신을 아이가 만 4-6세가 되기 이전에 맞게 된다. 만일 이 백신을 맞은 적이 없는 만 18세 이전의 환자에게도 역시 같은 양의 백신을 접종하게 된다.
헤모필루스 인플루엔자(HiB Vaccine)
뇌수막염(meningitis), 후두개염(epiglottitis) 등 심각한 질병을 일으킬수 있는 헤모필루스 박테리아는, 이 백신이 개발된 이후로 발병률이 급격하게 낮아진 질병 중 하나이다. 참고할 점은, 중이염(otitis media)을 발생시키는 헤모필루스 박테리아는 nontypeable이라고 하는데, 이 HiB 백신이 이 종류는 예방하지 못한다.
백신의 종류에 따라 총 3번에서 4번간 접종해 질병을 예방하게 된다. 주로 신생아에게 처음 백신을 투여한 후, 촉진제 성으로 12-15개월 사이에 한번 더 투여하게 된다.
만일 15-59개월 사이의 아이가 한번도 이 백신을 투여받지 않았을 경우, 단 한 번의 백신(1 dose)을 투여하게 된다. 백신을 받지 않은 만 5세 이상의 아이에겐 투여하지 않는다.
폐렴 백신(pneumococcal vaccine)
폐렴 백신은 PCV13과 PCV23 두 종류가 있으며, 상태에 따라 받는 종류와 양이 다르게 된다. CDC 기준 권장은 다음과 같다.
- PCV13 형은 총 4번의 백신을 15개월 미만의 모든 신생아에게 접종하게 된다.
- 만일 15-59개월의 아이가 단 한 번도 폐렴백신을 접종하지 않았을 경우, 따라잡기 접종(catch up dose)를 시행한다.
- PCV23 형의 경우 무비증(asplenia) 등 심각한 위험인자가 존재하는 만 2세 이상의 아이에게 접종하게 된다.
수두(varicella)
수두 백신은, 수두를 겪지 않은 12개월 이상의 신생아에게 접종을 권하게 되며, 2번째 백신은 만 4-6세 사이에 투여하게 된다. 만일 접종을 받지 않은 아이의 경우 따라잡기 접종을 시행하게 된다. 만 18세 이상의 경우, 수두를 겪은 병력이 보이지 않더라도, 이에 대한 면역력이 발달했다고 간주하고 접종하지 않는다.
MMR(measles, mumps, rubella)
홍역, 볼거리, 풍진을 예방하는 이 MMR 백신은, 12-15개월 사이의 신생아에게 처음으로 접종하게 되며, 두 번째 백신은 만 4-6세 사이에 투여하게 된다. 접종받지 않은 아이의 경우 따라잡기 접종을 시행한다.
로타바이러스(Rotavirus)
구강 생백신으로, 신생아가 2개월, 4개월, 6개월 때 세 번 접종하게 된다. 만일 8개월 이상의 신생아가 백신을 한 번도 접종하지 않은 경우엔 따라잡기 접종을 시행하지 않는다.
인유두종 바이러스(HPV)
다양한 종류가 있다. 4가형 백신(quadrivalent)은 HPV 6, 11, 16, 18에 대한 예방을 하며, 2가형 백신(bivalent)은 HPV 16, 18에 대항하는 항체를 생성하게 된다.
- 여성의 경우 둘중 하나를 만 11-12세 사이에 접종하게 되며, 백신을 맞지 않은 여성 역시 만 26세 이전까지 접종할수 있다.
- 남성의 경우 4가형 백신을 만 11-12세 사이에 접종을 권하게 된다. 이는 HPV 6,11로 인해 발생하는 곤지름(condyloma)에 대한 예방을 위해서 이다.
4. 심리학적 발달 및 질병
이식증(Pica)아이가 비영양적인 페인트나 먼지 등을 흡수하는 증상을 뜻한다. 만 2세 이후에 이런 증상이 보여질 경우 좀 더 자세한 검사가 필요하다. 이식증의 관련인자는 다음과 같다.
- 지능저하(MR) 혹은 영양 부족 등의 원인
- 가족의 불화(family disorganization), 부모의 방치 등
- 자폐증(ASD), 뇌-행동 관련 질병과 관련 깊으며, 낮은 사회경제적 위치 또한 관련인자이기도 하다.
아뇨증(enuresis)
만 5세 이후의 아이가 자발적 혹은 비자발적으로 배뇨를 하는 경우를 의미한다. 특히 아이가 만 6-7세에도 야뇨증을 보일 경우, 자세한 검사가 필요하다. 아뇨증은 기본적으로 원발성(primary)과 속발성(secondary)으로 나누어 구분한다.
원발성 야뇨증은 아이가 한 번도 제대로 배뇨를 가리지 못했을 경우(no dry period)를 의미한다. 주로 남성 아이에게서 증상이 보여지며 대부분 밤에 아이가 배뇨를 하게 된다(nocturnal enuresis). 이에 대한 원인은 다음과 같다.
- ADH 호르몬 생성 결핍, 혹은 ADH 수용체의 장애로 인한 야뇨증
- 생식기 기관의 해부학적 결함
- 수면(sleep) 관련 - 특히 아이가 잠을 잘 때 신체의 활성화(arousability)가 억제되는 경후.
속발성 아뇨증의 경우, 아이가 6개월 이상 배뇨를 가렸다가 급작스럽게 야뇨증 증상이 보이는 경우를 의미한다. 여성 아이에게서 더욱 자주 발생하게 된다. 이에 대한 원인은 다음과 같다. 진단은 우선적으로 요검사(urinalysis)를 통해 감염증을 배제한 후, 근본적인 원인을 찾아 이를 치료해 증상을 완화시킬 수 있다.
만일 아이에게서 야뇨증이 주행성(diurnal)과 야행성(nocturnal) 모두에서 보이며, 특히 배뇨에 어려움을 겪을 경우 생식기 기관의 해부학적 장애로 인해 발생한 경우가 많다. 이런 증상이 보여질 경우 초음파검사(US) 혹은 Flow Study 등을 통해 좀 더 자세한 검사가 요구된다.
유분증(encopresis)
만 4세 이후에도 대변을 가리지 못하는 증상을 의미한다. 이 역시 원발성과 속발성으로 나누어 구분할수 있다. 유분증의 관련인자로 심리적인 요인(psychologic-toilet phobia), 빠른 배변훈련(early train), 변비 치료 후 및 치열(anal fissure) 등이 있다.
원발성의 경우, 남자아이에게서 더욱 자주 보이게 되는데 대부분 아뇨증(enuresis)과 전체적인 성장 지연(developmental delay) 등과 관련성을 보이게 된다.
속발성의 경우, 심각한 심리적 스트레스 및 행동장애(conduct disorder)와 관련 깊다고 한다.
적선 유분증(retentive encopresis)은 전체 유분증의 2/3 이상의 원인이 된다. 이는 고질적인 변비로 인해 발생하게 되는데, 아이가 변비때문에 적절한 배변의 기간을 찾지 못하다가 적절하지 않은 시기에 배변을 하면서 발생하는 경우이다. 유분증을 보이는 환자에게 직장검사(rectal exam)을 실시할 시 딱딱한 대변이 촉지될 경우 적선 유분증의 진단을 내리게 된다. 만일 직장검사에 음성결과가 보일 경우 복부영상검사(plain X-ray)가 필요하다. 적선유분증으로 진단 될 경우 우선적으로 대변을 손으로 제거해(impact feces) 배변을 돕고, 짧은 기간동안 미네랄 오일(mineral oil)이나 완화제(laxative)를 사용해 증상을 완화시키게 된다. 그 외 심리치료(psychotherapy) 등을 시행하기도 한다.
사건수면(Parasomnias)
해당 문서 참고.
5. 아동 학대
신체적 학대(physical abuse)는 아이가 보호자로 부터 신체적인 손상(injuries)을 입는 행동을 의미한다. 이로 인해 아이에게 멍(bruise)이나 화상(burns), 골절(fracture), 열상(laceration) 혹은 장기손상 등에 노출되게 된다.정신적 학대(psychological maltreatment)의 경우, 아이가 보호자로 부터 언어폭력 혹은 행동적 폭력 등을 입는 행동을 의미한다. 착취(exploit), 고립(isolating), 공포조성(terrorizing) 등이 이에 해당된다.
그 외 성적학대(sexual abuse) 및 인위장애(factitious disoder) 등도, 아동학대 범위에 해당하게 된다.
아동 학대는 아이에게 다음과 같은 결과를 야기하게 된다.
- 성장장애(failure to thrive) - 특히 영양부족으로 인해 발생하게 된다.
- 발달장애 및 학습장애(learning disabilities) 등
- 지체 장애(physical disability) 및 사망에 이를수도 있다.
아동 학대는 다음과 같은 공산을 보이게 된다.
- 보호자가 어렸을때 아동학대에 노출되었을 경우
- 젊은 부부
- 낮은 사회경제적 지위(low socioeconomic status)
- 배우자 학대(spousal abuse)나 약물남용(substance abuse)
- 한부모(single parent)나 지능저하의 아이를 키우는 경우
- 조산의 신생아.
5.1. 신체 학대
전체적으로 다음과 같은 경우, 아이의 신체 학대를 의심하게 된다.- 아이의 부상(injuries)이 설명되지 않거나 믿기 어려울 경우.
- 아이의 부상이 보호자의 설명이나 아이의 발달수준과 양립되지 않을 경우.
- 3미터 이하에서 떨어질 경우, 심각한 뇌손상 및 사망에 이를수 없음.
만 2세 이하의 아이에게 신체학대가 의심될 경우, 우선적으로 골격조사(skeletal survey)를 시행하게 된다. 아이가 심각한 손상을 입었을 경우, 두부 CT 스캔이나 MRI를 통한 자세한 검사를 시행해야 한다. 만일 복부외상이 의심될 경우, 간수치 검사 및 소변/대변검사를 통해 출혈 여부를 확인하고, 복부CT 검사를 시행하게 된다.
멍(bruises)
신체 학대에서 가장 흔히 보이는 신체 소견 중 하나이다. 그렇기에, 아이에게 멍이 보여질 경우 사고에 의한 증상인지 아닌지 구분하는것이 중요하다.
- 사고에 의한 멍 - 대부분 멍 자체가 얇고, 정강이(shin) 등 뼈가 돌출된 부분에서 발견된다.
- 신체 학대에 의한 멍 - 주로 엉덩이나 생식기(genitals), 등(back), 손등 및 흉부-복부에서 멍이 발견된다.
또한 멍이 어떻게 생겼는지에 따라 신체 학대에서 사용된 물건을 추정하기도 한다. 특히 멍이 양측면(bilateral)에서 대칭적으로 발견될 경우 신체 학대를 강하게 의심할수 있다. 그 외에도, 다양한 시기(various stages)의 멍이 여러군데에서 발견될 경우에도 신체 학대를 의심하게 된다.
골절(fractures)
아이의 사지를 강하게 당길 경우, 뼈의 모서리에 조각(chip)이 보이거나 골간단(metaphysis)에 양동이손잡이골절(bucket handle fracture)이 보이게 된다.
만일 뼈몸통(bone shaft)에 충격이 가해져 골절이 발생할 경우, 대부분 뼈가 비틀리면서(twisting) 발생하는 나선골절(spiral fracture)이 보여지게 된다. 만일 아직 걷지도 못하는 신생아의 넙다리뼈(femur)에 나선골절ㄹ이 보여질 경우, 신체 학대를 강하게 의심할수 있다.
또한 갈비뼈가 부러지거나(rib fractures) 망막출혈(retinal hemorrhage) 등은 사고로 인해 발생하기가 매우 힘들다.
다음과 같은 경우, 신체 학대에 의한 골절을 의심할수 있다.
- 신생아에게 갈비뼈 골절이 보여질 경우
- 다양한 시기(various stages)의 골절이 여러군데에서 보여질 경우
- 양측성(bilateral) 골절
- 복합두개골 골절(complex skull fracture)
화상(burns)
담뱃불에 의한 화상은 동그랗고 도려낸 병터(punched out lesions)를 보이게 된다.
신체 학대에서 가장 흔히 보이는 화상의 패턴은 열탕화상(immersion burn)인데, 다음과 같은 증상이 보여지게 된다.
- 하지에서 화상의 양말을 신은듯한 분포로(glove-stocking pattern)
- 살이 접히는 부분(flexion crease)의 경우, 화상이 보이지 않음.
- 끼얹는듯한 화상(splash burn) 증상이 보이지 않을 경우.
- 손이나 발 등에서 화상의 증상이 보이지 않을 경우.
두부외상(head trauma)
신체 학대에서 가장 높은 사망률을 보이는 형태로, 특히 신생아가 두부외상으로 인해 코마나 경련(convulsion), 무호흡 및 두개내압의 증가(increased ICP) 증상이 보일 경우, 신체 학대를 의심할수 있다.
또한 두개골 골절이 보이지 않는 경막하출혈(subdural hemorrhage)의 경우, 타인의 손으로 인한 상처일 가능성이 매우 높다. 그 외 망막출혈(retinal hemorrhage) 등이 보여지게 된다.
복부손상(intra-abdominal injuries)
주로 복부에 큰 충격을 받아 생기게 되는 형태로, 신생아에게서 구토(vomiting), 복부팽창, 장음의 결핍(no bowel sound), 국소적인 통증 및 쇼크(shock) 증상을 보이게 된다. 만일 주먹으로 복부에 가격을 받을 경우, 약 1cm 크기의 작은 멍이 3-4개 보이게 되며, 이 경우 신체 학대를 강하게 의심할수 있다.
복부손상으로 인해 간이나 비장(spleen)의 파열이 발생하기도 하며, 소장(small intestine)이 찢어지기도 한다. 그 외에도 교내 혈종(intramural hematoma)이 발생해 장의 임시폐쇄가 보여지거나 공기가(free air) 나타나기도 한다.
5.2. 성적 학대
다음과 같은 역학관계가 보여지게 된다.- 낯선 사람(stranger)은 아동 성적 학대의 가장 드문 범죄자이다.
- 낯선 사람의 경우, 단일범죄(single incident)일 가능성이 매우 높다.
- 가장 흔히 보고되는 범죄자는 아동의 아버지나 의붓아버지라고 한다.
- 가장 흔한 경우는 남매근친(borther-sister incest)이라고 한다.
- 많은 경우, 폭력(violence)이 동반되지 않는다. 하지만 피해자의 연령이 높아질수록 폭력이 동반되는 경우가 높아진다.
아이에게서 다음과 같은 증상이 나타날 경우, 성적 학대를 의심해 볼수 있다.
- 신생아에게 생식기(vaginal, penile)나 항문에서 통증과 배출물(discharge), 멍이나 홍반(erythema) 및 출혈 등이 발견될 경우
- 위의 증상과 같이 아뇨증(enuresis), 배뇨통(dysuria) 및 변비 등이 발견될 경우.
- 아이에게 성병의 증상이 보여질 경우.
- 참고로 곤지름(condyloma)이나 트리코모나스(trichomonas) 관련 증상이 보여질 경우, 매우 높은 확률로 성적 학대일수 있다
[1]
Protein based, fractional