경부고속선 광명역 KTX 탈선사고

○ 사고열차 탈선 상황
사고열차는 116km/h의 속도로 광명역에 접근 중 차내신호기에 예고90 신호가 표출되자 기장은 상용제동을 체결하여 90km/h까지 감속하면서 타력으로 운행하고 있었다. 0458호 선로전환기 포인트부를 86km/h 속도로 통과 중 관제사가 예고한 정위(직진) 방향으로 진입하지 않고 반위(우선회) 방향으로 진입하였다.
이후 계속 진입하여 0458호 크로싱부를 약 82km/h 속도로 통과중 선두차량의 우측차륜은 가드레일의 지지를 받아 건널선 기본레일을 따라 계속 진행하였고, 좌측차륜은 가동노즈 분기기를 타고 넘어 건널선으로 진행하던 중 차내신호기에 정지신호(RRR)가 현시되며 2초 후 자동으로 비상제동이 체결되었다. 선두차량 4량은 가동노즈 분기기를 타고 넘어 계속 건널선으로 진행하였으나 5번차량 전부대차부터는 원심력에 의한 횡압과 좌측차륜과 노즈레일간 충돌에 의한 반력을 견디지 못하여 가드레일을 절단시키면서 좌측으로 탈선(13:03:34경)되었고, 그 상태로 23초간 더 주행하다 최종 정차하였다.

○ 밀착쇄정기 컨트롤러 너트 탈락
0458호 선로전환기 컨트롤러 제5번 접점편 고정너트가 없어진데 대하여 사고 당일 밀착쇄정기 케이블을 직접 교체했던 공사업체 작업자는 "케이블 교체 작업할 때 밀착쇄정기 컨트롤러 5번 접점에 너트가 있었는지 없었는지 인지하지 못하였고, 5번 접점은 케이블과 직접 연결되지 않는 접점이며 자신은 그 너트를 풀지 않았다."고 주장하였다.
그러나 케이블 교체작업 후 첫 열차가 통과할 때부터 0458호 선로전환기의 불일치가 발생되었고 그 이전에는 장애가 없었으며, 이 너트가 없는 상태에서 현장 진동시험을 실시한 결과 장애당시와 동일한 전압변동(불일치)이 발생되었다. 너트가 끼워져있던 볼트와 그 주변 부위에 대한 전자현미경 관찰, 이물질 분포상태 및 성분조사 등 정밀분석한 결과 해당 너트는 케이블 교체작업 시점에 없어진 것으로 확인되었다.

○ 신호시설 유지보수자(공사감독자)의 업무처리
광명신호제어사업소 신호시설 유지보수자인 선임전기장 등 2명이 케이블 교체공사 감독 시 공사업체 소속 10명의 작업자가 작업을 실시할 때 주변환경이 어두워 작업자 개개인의 행동을 동시에 관찰하기에는 다소 어려운 상황이었지만, 너트 탈락을 인지하지 못한 것은 공사감독 업무가 제대로 수행되지 못하였기 때문인 것으로 판단되었다.
또한 관제사 승인 없이 터널에 무단으로 진입하였고, 관련규정에 따라 책임자 승인 없이 결선을 변경할 수 없음에도 불구하고 포인트박스 진로표시회로를 점퍼선으로 직결시켰으며, 이에 따라 정위 진로구성시는 장애와 관계없이 진로표시가 정상으로 표출되고, 반위 구성시는 무조건 불일치 상태로 표시되는 상태가 되었다. 이는 자신만의 판단으로 0458호 반위방향 진로구성을 하지 않을 것으로 잘못 예측한 결과이며, 이러한 임시조치 내용 및 부작용을 관제사에게 정확하게 보고하지 않았다.
이는 본인의 감독하에 시행된 공사 개소에서 장애가 발생된 점, 고속열차를 지연시키지 않으려는 기술자로서의 의욕과 책임감, 그리고 신호장애 지속은 고속열차 지연과 승객의 요금환불로 이어지게 되어 자신의 소속기관의 안전성적 평가시 불이익을 받는다는 심리적 부담, 또한 야간근무 등 장시간 업무수행으로 인한 피로감이 작용되어 관련 규정과 절차가 제대로 이행되지 않았기 때문인 것으로 분석되었다.

○ 관제사의 관제업무 수행
관제사들의 운전취급사항, 광명역 신호연동장치 분석, 관제실 이벤트기록 등을 분석한 결과, 관제사가 운전명령에 의하여 케이블 교체작업을 통제한 것, 장애발생 시 규정대로 본사 관제실에 보고한 것, 선로전환기 통과시 오류신호 발생 가능성을 예고한 것, 장애발생 사실을 해당분야 직원에게 전파한 것, 유지보수자의 미승인 터널진입 시 즉시 이탈하도록 지시한 내용 등은 적절한 것으로 분석되었다.
그러나 06:02~07:24간 3개 열차가 차내신호 정지신호(RRR)에 의하여 비상제동이 체결되었음에도 불구하고 이를 단순 장애로 간주하고 '상선 운행중지→고장개소 확인 및 복구→안전성 시험' 등 적절한 조치를 취하지 않았고, 사고열차가 광명역에 도착하기 직전 선로전환기 불일치가 발견되고 5회에 걸친 단독시험에서 선로전환기 작동불량이 확인되었음에도 불구하고 사고열차의 진입을 중지시키거나 초저속으로 운행토록 하는 등 적절한 안전조치를 취하지 않고 작동불량 상태인 선로전환기를 빠른 속도로 지나가도록 한 것으로 분석되었다.

○ 관제센터 신호담당직원의 업무 수행
관제센터 전기운용부 신호담당직원은 신호설비의 장애·복구에 대한 통제업무를 담당하면서 유지보수자의 터널 내 미승인 진입사실에 대하여 인지하였음에도 불구하고 관제사에게 통보하지 않은 것으로 분석되었다.

○ 사고열차 기장의 운전업무 수행
고속철도운전취급세칙에 의거 고속선로를 운전하는 열차 또는 차량은 ATC기능을 확보하고 차내신호 현시조건에 따라 운전하도록 되어 있다.
사고열차 기장은 차내신호기에 정상적인 신호현시가 이루어진 상태에서 사고열차를 운전하였고, 0458호 선로전환기를 통과하면서 관제사가 예고한 T6선이 아닌 T3선 방향으로 진입하는 것을 인지하였으나 이를 반복 제225열차의 지연방지를 위해 T3선으로 도착시키는 것으로 생각하면서[4] 사실여부를 확인하고자 관제사와 통화를 시도하였으나 통화량이 많아 직접통화가 이루어지지 않았다.

○ 사고열차 도착선로 변경
이번 사고가 발생한 제224열차(광명 13:03착)가 광명역에 도착한 후 제225열차(광명 13:30발)로 출발하기까지 남은 시간은 27분으로, 제224열차를 광명역 T3선으로 도착시킬 경우 승객하차 시간, 운전실교환 시간, 객실청소 시간 등을 포함하여 약 15분이 소요되어 지연없이 열차 운용이 가능하기 때문에 T3선으로 진로를 변경한 조치는 문제가 없는 것으로 분석되었다.

○ 사고차량 상태
사고차량의 운행정보기록과 고장기록 등을 검토한 결과 이 사고에 영향을 미칠 만한 요인은 없었다.

○ 전차선 등 기타 설비 상태
사고구간의 전차선, 지상신호설비, 터널내 조명장치 무선통신, 선로비상전화기 등을 분석한 결과 이 사고에 영향을 미칠 만한 요인은 없었다.