발목 염좌

국제질병분류기호 (ICD-10)	S93.4
진료과	정형외과, 재활의학과, 마취통증의학과, 한의과
관련증상	인대질환
관련질병	통증

1. 개요2. 증상3. 진단4. 치료5. 참고 문헌

1. 개요

발목을 갑작스럽게 내측으로 뒤침(supination)되면서 발목의 인대가 다치는 손상으로, 아주 흔하다. 의학적으로 정의하면 발목의 측면에 존재하는 발목의 관절을 감싸고 있는 인대의 다양한 외상성 손상을 일컫는다. 매우 흔한 스포츠 손상으로서 운동중 발을 밟거나, 갑작스럽게 위치를 이동시킬때 발생한다.

대개 발목이 안쪽으로 꺾여서(안쪽번짐: inversion)되어 발목 외측의 3개 인대가 손상되어 나타나는 질환이다. 바깥쪽으로 꺾이는(가쪽번짐;eversion)으로 손상되는 경우는 적다. 발목 내측 인대는 두텁게 형성되어 있기 때문이다.

(1) 앞목말종아리인대(anterior talofibular ligament) - 가장 손상이 많은 인대이다 [1]
(2) 발꿈치종아리인대(calcaneofibular ligament)
(3) 뒤목말종아리인대(posterior talofibular ligament)

발목의 인대손상은 발목 염좌의 심한 정도에 따라 다르다. 경한 경우에는 전거비 인대 하나가 손상되며, 심한 경우에는 종비인대, 후거비인대가 손상되는 경우가 있다. 2개 이상의 발목인대가 파열이 일어나는 경우는 회복이 느리면, 만성발목 불안정성으로 진행할 가능성이 높다.

발목 염좌가 문제인 이유는 염좌가 발생한 직후 발생하는 부종, 통증이 비교적 빨리 사라지기 때문이다. 인대가 파열 되었음에도 통증이 적으니 부목고정이나 적절한 치료를 받지 않게 되고, 이런 경우 발목의 인대가 잘 회복되지 못하여 만성적인 불안정을 남기게 된다. 한번 손상된 발목 인대는 제대로 치료하고 재활하지 않으면 약해진 상태로 끊임없이 재발의 위험성을 안고 있기 때문이다. 생각보다 통증이 심하지 않은 경우도 많고 오히려 심하게 파열되어 끊어지면 통증이 없기도 하기 때문에 진찰이 더욱 중요하다. 게다가 운동 선수의 경우 이것이 심해지면 기량 저하와 함께 잦은 부상으로 선수 생명이 끝나기도 한다. 유리몸의 대표적인 원인이기도 하고 일반인들도 발목의 불안정성(instability)과 외상성 관절염의 원인이 되어 일상 생활에 큰 지장을 주기도 한다. 논문 보고에서도 급성 외측 족관절 염좌의 10%-30%는 재손상이나 만성 족관절 불안정성으로 이행된다는 보고가 있다. 만성 불안정성으로 진행하게 된 경우에는 발목인대 봉합술 등의 수술이 필요할 수 있음으로 초기에 적절히 치료 받아야 하다. 대부분의 외성성 염증은 시간이 지나면 호전 되는데, 인대손상은 그대로이지만 통증만 줄어든 것을 치료가 된걸로 착각하기에 그렇다. 하지만 환자 입장에서는 통증도 굉장히 불편하고 신경쓰이는 증상이라서 유효한 치료가 아니라고 하기에는 무리가 있다. 발목의 재활 및 운동치료가 발목염좌의 재발 방지에 도움이 되며, 통증이 있는 경우는 약물치료 주사치료도 병행해주면 도움이 된다.

한국에서는 대략 2000년대 중후반 이후 발목 염좌가 생각보다 심각한 질환이라는 것이 인식되었다. 그 이전에는 걸어야 일해서 먹고 살고, 학교를 다닐 수 있으니 환자 당사자부터 대충 침을 맞고 통증이 줄어들면 절뚝 거리며 일상 생활을 하였고, 주변에서도 고작 발목 삔 걸로 엄살 부린다며 정신력의 문제로 취급받기 일쑤였다. 실제로 2000년대 초반까지도 대형 종합 병원에서 발목을 전공한 의사가 거의 없다시피 했으며 스트레스 엑스레이 촬영도 못하는 곳이 많았다.~~지금도 그런 병원이 있다~~ 미국 독일에서는 1960-70년대부터 시행된 발목인대재건술도 할 줄 아는 병원이 드물었다. 1세대 족부정형외과 의사 중 1명이 국민소득 2-3만불부터 족부에 관심이 생기고 환자가 는다고 했는데 실제로 그렇게 되었다. 그래서인지 과거 EBS 명의 족부 질환편을 보면 심각하게 발목이 변형된 환자들이 나오곤 했다.

2. 증상

3대 증상으로는 통증, 부종, 압통, 열 등이 있다. 인대가 손상되면서 염증반응이 나타나서 화끈거리면서 아프다. 생각보다 아프지 않은 경우도 있으나 처음 손상되면 제대로 걷지도 못하고 발이 퉁퉁 부으면서 부축도 거부하는 일이 있다. 실제로 이러한 증상 때문에 응급실에 실려오는 환자 중 상당수를 차지한다. 하지만 증상과 실질적인 손상의 정도는 큰 관계가 없다. 다만 3도의 완전 파열은 발목 불안정성(instability)가 극심해져서 길을 걸을때도 불안감을 호소한다. 뿌드득 소리가 나면서 발목이 흔들거리면서 걷지 못할 경우 파열이다.[2] 대개 제대로 치료가 이루어지면, 3일째 부터는 부종과 통증이 많이 줄어들게 된다. 하지만 아직 인대가 완전히 회복된 것은 아니므로 보행이나 운동은 불편해하는 경우가 많다.

파열 정도

1도(mild): 인대가 늘어났다. 인대 섬유의 부분 파열 및 인대내출혈 등 불안정성이 없는 경한 경우. 완전히 회복하는 데 2-4주 정도 걸린다. 평소처럼 걸을 수 있는 편.
2도(moderate): 인대가 부분적으로 찢어졌다. 약간의 불안정성을 야기할 수 있는 인대의 경한 손상. 여기서부터는 인대내출혈이 나타날 수 있다. 같은 2도라도 경한 2도(light grade-2)가 있고 중한 2도(severe grade-2)가 있다. 당연히 중한 쪽이 회복에 더 오랜 시간이 필요하고, 보통 완전히 회복하는 데 6-8주 정도 걸린다. 걸을 수는 있으나 절뚝이며 걷는 경우가 많은 편. 그나마 여기까지는 상황이 낫다.
3도(severe): 인대가 완전히 집 나갔다. 인대가 완전 파열되어 불안정성이 유발된 경우.[3] 완전히 회복하는 데 3-6개월 정도 걸린다. 이쯤 되면 걸을 수 없다.

3. 진단

발목염좌의 진단에서 가장 중요한 것은 골절을 배제하는 것이다. 임상적으로 골절이 있으면 발뼈의 목말뼈[4]가 체중부하를 견디지 못해 서있을 수가 없게 된다. 골절이 심한 경우에는 붕대가 아닌 석고 부목을 해야 하고, 심하면 수술을 해야 할 수도 있다. 발목을 접질렀을 때 x-ray를 찍지 않고도 골절인지 아닌지 알 수 있는 방법이 있는데[5], 이는 다음과 같다.

발목 바깥쪽 (Lateral view): 그림 A(발목 복숭아뼈 위 6cm 까지), 그림C(5번째 중족골 기저부) 까지 눌러서 통증이 있고, 체중을 실어 4발자국 이상 걷기가 어렵다.(절뚝 거린다 해도 걸을 수만 있다면 해당 되지 않는다)
발목 안쪽 (Medial view): 그림 B(발목 복숭아뼈 위 6cm 까지), 그림D(5번째 중족골 기저부) 까지 눌러서 통증이 있고, 체중을 실어 4발자국 이상 걷기가 어렵다.(절뚝 거린다 해도 걸을 수만 있다면 해당 되지 않는다)

근데 웬만하면 병원가서 진찰을 받자. 저 검사법은 응급실에서 감별할 용도로 쓰이는 것이다. 의사는 비슷한 진찰을 하게 될 것이고, 우리나라에서는 의료보험이 잘 되어 있어 X-ray의 비용이 얼마 안 들므로 대개 루틴하게 찍을 것이다. X-ray 촬영을 여러 번 하게 될 수도 있는데, Stress x-ray라 하여 발목을 비틀어서 발목 뼈와 인대가 벌어져 있는지 안 벌어져 있는지 확인할 것이다. 만약 벌어져 있다면 파열되어 있는 것으로 대학병원급으로 전원되어 MRI촬영 후 수술을 결정할 수도 있다. 하지만 이런 경우는 극히 드물므로 안심하자. 삐었다고 수술하는 경우는 프로급 운동선수 아니고서야 정말 드문 경우다. 골절이 아니면 몇 도로 파열되어있는지 의사가 X-ray 소견, 문진과 신체적 진찰을 통해 결정할 것이고 이후에 과거 손상력, 직업력 등을 종합적으로 판단하여 치료 방법을 결정할 것이다.

4. 치료

대개 보존적 치료(수술하지 않고 치료하는 방법)을 선택하게 된다. 우선 급성기에는 다음 5가지 원칙을 따르게 된다. PRICE라고 한다.

Protection: 보호, 적절한 고정 - 부목이나 테이핑, 탄력붕대 등으로 고정하여 추가 손상을 방지한다. 발목 염좌에서 골절이 있는 경우 아니면 석고 고정은 잘 하지 않으며[6] 압박 붕대나 보호대[7] 등을 이용한다. 2주가 원칙이라고는 하나 일주일을 잘 넘기지 않는 것이 최신 추세이다.

Rest: 안정 - 목발을 사용하여 다친 발을 보호하고 운동과 다른 활동을 제한한다.
Ice: 얼음 찜질 - 20분간 다친 부위에 얼음찜질을 하루에 3-5회 정도 시행하여 다친 후 3일 안에 붓기를 가라 앉히도록 한다. 대개 48시간 이후로는 얼음 찜질을 잘 하지 않는다.
Compression: 압박 고정 - 탄력 붕대로 압박하여 붓기가 가라앉도록 한다.
Elevation: 다리 올리기 - 휴식 때나 잘 때 다리를 심장보다 높이 올려 더 이상 붓지 않게 하고 붓기가 가라앉을 수 있도록 한다.

약물 치료로는 비스테로이드성 소염 진통제(nonsteroidal anti-inflammatory drugs)의 사용은 통증 및 부종의 감소와 함께 빠르게 일상적 활동으로 복귀할 수 있으므로 손상된 즉시 처방받아 먹는 것이 좋다. 또한 일반적인 통념과 같이 한의원에서 침구 및 부항치료를 받고 물리치료를 함께 받는 것도 통증 및 부종 완화에 도움이 되므로 함께 시행하는 것이 좋다.[8] 또한 프롤로 증식치료라고 해서, 재활기에 인대 쪽에 포도당 등을 주사하여 인대 강화 치료를 더 할 수 있으며, 온열자극이나 온침 치료, 도수 추나 치료 같은 것을 추가할 수 있다.

그러나 재활운동치료가 가장 중요하다. 앞서 말했듯이 발목 염좌는 평생 인대가 약화될 수 있는 상태이므로 반드시 재활 운동을 해야만 한다. 전문 의료기관에서 의사, 한의사나 물리치료사, 운동치료사들이 개인에게 맞는 운동 프로그램을 진행하겠지만 간단히 몇가지 소개한다. 운동 전에 통증을 완화하기 위해 온열치료나 주사, 침치료가 있을 수 있고, 환자가 혼자 운동하다가 악화되는 경우도 적잖기 때문에 의료기관의 도움을 받도록 하자

재활 운동 치료는 다음을 목표로 한다.

1. 발목 관절 운동 범위의 회복
2. 발목 유연성의 회복
3. 발목 주변 근육의 강화 - 인대가 손상 후 회복되면 강도가 약해지기 때문에 주변 근육을 강화시켜 향후 손상을 방지해야 한다.
4. 균형 감각의 회복

병원에 가면 들을 수 있는, 발목을 강화하기 위한 간단한 운동을 소개한다. 먼저 자연스럽게 선 상태에서 발뒤꿈치를 들어 발끝으로 서는 '까치발 자세'를 만들고 다시 내려오는 것을 반복하는 방법이 있다. 또 발을 어깨넓이보다 약간 더 넓게 벌린 상태에서 무릎을 약간 굽히고 몸을 좌우로 움직여 무게중심을 이동하는 것을 반복하는 운동이 있다.

재활 운동을 무리하게 하면 오히려 재활에 악영향을 줄 수 있으니 생각날 때마다 조금씩 해주자. 위 치료법만으로 증상이 호전세를 보이는 경우도 있지만 그렇지 않을 수도 있으니 섣불리 발목 재활이 끝났다고 단정하면 안 된다. 발목이 불안정한 상태에선 어디 가서 운동하고 그러지 말자 제발. ~~인대 다 죽게 생겼다 이놈들아~~

종아리 근육 스트레칭은 무릎을 곧게 편 상태에서 시행하며, 수건을 발에 감고 당긴 상태에서 5초 유지하고 원위치한다. 다른 방법으로 벽을 이용하는 방법이 있는데 운동할 발을 뒤로 하여 무릎을 펴고 다른 발을 앞으로 하여 벽을 잡고 선 자세에서 시작한다. 천천히 앞쪽 무릎을 굽히면서 자세를 낮추어 뒤쪽 다리의 종아리 근육을 충분히 스트레칭한다. 뒤쪽 발 앞에 두꺼운 책이나 돌을 받히면 더 많이 스트레칭 할 수 있다.

외측 근육의 강화 방법은 고정된 벽에 대고 발의 앞쪽을 대고 바깥 방향으로 힘껏 밀어 5초간 유지한 후 원위치 하여 15회 반복 시행한다. 내측 근육의 강화는 발을 모은 상태에서 양쪽 발 앞을 맞대고 힘껏 밀어 5초간 유지하다가 다시 힘을 빼고 이 동작을 15회 반복 시행한다. 앞쪽 근육의 강화는 다른 발 뒤꿈치를 다친 발 앞쪽위에 댄다. 이후 다른 발 뒤꿈치는 아래로 누르 고 다친 발은 위로 밀어 올려 5초간 유지한 후 힘을 빼고 이 동작을 15회 반복 시행한다. 균형 감각의 회복은 다친 발로만 서서 10초간 균형을 유지하는 훈련을 하루에 6회 이상 시행한다.

5. 참고 문헌

Hubbard TJ. Ligament laxity following inversion injury with and without chronic ankle instability. Foot Ankle Int. 2008;29:305-11.
Hale SA, Hertel J, Olmsted-Kramer LC. The effect of a 4-week comprehensive rehabilitation program on postural control and lower extremity function in individuals with chronic ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37:303-11
Youn H, Kim YS, Lee J, Choi WJ, Lee JW. Percutaneous lateral ligament reconstruction with allograft for chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2012;33:99-104.
Waterman BR, Owens BD, Davey S, Zacchilli MA, Belmont PJ Jr. The epidemiology of ankle sprains in the United States. J Bone Joint Surg Am. 20106;92:2279-84.
Hak Jun Kim, M.D., Ph.D, Conservative Management of Ankle Sprains, pISSN : 1226-2102, eISSN : 2005-8918, J Korean Orthop Assoc 2014; 49: 7-12
Ki-Sun Sung, M.D., Ph.D.,Ankle Sprains: Epidemiology, Anatomy and Injury Mechanism, pISSN : 1226-2102, eISSN : 2005-8918, J Korean Orthop Assoc 2014; 49: 1-6
Jinsu Kim, M.D., Ph.D, et al Common foot and ankle problems in sports medicine: lateral ankle instability, J Korean Orthop Soc Sports Med 2007; 6(1): 13-18.
족관절 염좌 韓醫임상진료지침, 한국 한의학연구원[9]

[1] 대략 5-7kg의 회전력이 발목에 무리하게 걸리면 손상된다고 한다 [2] 3도 이상의 완전 파열도 대개 보존적 치료를 하며, 발목에 부하를 걸어 급가속 급제동을 하는 운동선수의 경우에는 수술적 치료가 더 권장되기도 한다. 보존적 치료란 수술을 하지 않는 치료를 말한다. [3] 이 경우 수술을 해야 할지 말아야 할지 논란이 많다. 운동선수의 경우는 부하가 많으므로 수술을 권하는 경우가 많다. 호날두같이 발목에 회전을 걸어 고속으로 공을 때리는 스타일의 선수는 수술을 꼭 해야 한다. 다만 수술 이후 스피드나 정확도는 많이 떨어질 수 있다. 그리고 전문 산악인들은 꼭 해야 한다. 중요한 순간에 발목이 지탱하지 못하고 흔들리면 사망사고까지 발생할 수 있기 때문이다. 그리고 이 상태로 방치하게 되면 노후에 관절염이 와서 고생할 수 있으니 수술 하도록 하자. [4] Talus. 발과 정강이를 연결하는 뼈로, 종아리뼈와 정강뼈가 모두 관절하고 있는 발목의 핵과 같은 뼈다. [5] 이를 Ottawa rule(오타와 룰)이라 한다. 통계적 민감도가 매우 높다. 정확도가 무려 99.7%나 된다고 한다. [6] 발목 관절 인대나 근육, 신경의 압박이나 구축의 문제가 있다. [7] 이 정도가 적당하다.

[8] 대규모의 밀집되어 있는 메디컬 빌딩에는 의원, 한의원이 다 있고, 한의원, 정형외과 연합해서 하는 곳이나 동시면허자가 의원, 한의원을 동시에 개설한 곳에 가면 한 번에 해결할 수 있다. [9] 정부 기관에서 다기관의 교수들이 작성한 한의학 매뉴얼로, 한방 쪽에서 가장 근거수준이 높은 자료라 할 수 있다. 온갖 이론들이 난립해있는 한의계에서 가장 팩트에 가깝고 보편적인 치료 가이드이자 방법이라 할 수 있다.